LA LEGISLATURA RECOMIENDA

PROLOGUISTAS DE LA NUEVA VERSIÓN.....SE PUEDE BAJAR POR INTERNET
DE ABEL MONK*

Aún ausente, recordar a Lydia Coriat es placentero.
Aparecen vivencias irrepetibles acopladas a la historia personal y seguramente a la de muchos de mis colegas pediatras con quienes aún comparto estudio, historias clínicas y recuerdos.
Año 1968… Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, cursada de Pediatría a cargo de Florencio Escardó quien se despedía con nuestra promoción de su cargo de profesor titular. Un lujo. Una mirada totalmente diferente de la medicina.
La casi legendaria Sala 17, su sala, donde se promovía la presencia de las madres junto al chico internado, el cuidado de la relación médico paciente. Momentos de inflexión de la Pediatría argentina. Y simultáneamente la creación del Consultorio Externo de Niños Sanos. Unos visionarios entendieron que la Pediatría no sólo debe vivirse y entenderse desde la enfermedad. Que la mayoría de los niños son sanos y que hay que cuidar esa etapa fundante de la vida con una mirada amplia, innovadora, dinámica…
Mario Rocatagliatta, Marcos Urcovich y otros valerosos militantes promovieron el concepto de Semiología Ampliada, una mirada bio, psico social de la Pediatría. Entender al niño, su crianza y su seguimiento médico desde otra perspectiva. En aquella época el término sujeto de derecho no estaba incorporado a nuestro pensamiento pero en lo cotidiano era evidente que ya se enfilaba a ubicarlo como primer actor. Y así fue como la anticipación y la prevención se perfilaron como pilares de la tarea cotidiana.
Se instala la interdisciplina como objetivo intencional y su instrumentación. El área de Salud Mental del Hospital adhiere y se imbrica en este emprendimiento.
Desde otro espacio, en la misma institución, Carlos Gianantonio, maestro y mentor de una nueva Pediatría en nuestro país, apoyaba decididamente este rumbo.
No todos los estamentos adhieren… pero en varios de ellos aparecen quienes entienden que si se pretende un giro y un cambio, hay que instrumentarlo.
Y allí, desde la Neurología, recibimos a Lydia Coriat.
Epocas críticas… La complejidad llevada hasta el límite. Ser médico residente “del Niños” en aquellos 60 y 70 era un privilegio. Pero el nivel de exigencia y dedicación, obligados por las circunstancias, era muy alto, a veces casi intolerable. Eran nuestros primeros pasos en la medicina, muy jóvenes.
En ese marco, todos con largas horas de sueño y descanso no concretado, casi exasperante, una vez por semana nos visitaba Lydia en el Consultorio Externo de Niños Sanos.
Y allí, en terreno, con nuestros propios pacientes a los cuales citábamos previamente, nos fuimos entrenando en el conocimiento de las pautas madurativas del primer año de vida.
Solía acompañarla Jorge Garbarz, kinesiólogo de título pero brillante psicomotricista que complementaba la tarea con conocimientos y experiencias.
Era un momento esperado donde se percibía que cada tramo era una invitación al aprendizaje. Lydia recibía a la mamá con calidez, la ponía a su lado. En general las madres sabían de qué se trataba, ya advertidas cuidadosamente por su ocasional pediatra de cabecera.
No se elegían chicos con dificultades. Lydia no ponía condiciones pero buscábamos bebes sin problemas significativos.
El objetivo era el niño hasta el año de vida. Alguna vez habíamos leído y estudiado mecánicamente las pautas de desarrollo. Pero la sutileza de Lydia Coriat para introducirnos en ese mundo era casi mágica. Totalmente desacartonada, haciendo participar con preguntas a la madre y dándole un lugar significativo junto a ella, nos fue guiando hacia la puerta del desarrollo con una mirada amplia, generosa, divertida y cordial.
Entendimos qué son los reflejos arcaicos, su presencia o ausencia, el valor de cada una de estas situaciones.
Tónico cervical asimétrico, succión, marcha… comenzaron a ser parte de nuestro vocabulario.
Rolar, trípode, sedestación, deambulación. Con esta base cada vez más sólida y al mismo tiempo entendiendo y percibiendo al bebe en su entorno, fuimos aprendiendo a confirmar la normalidad, sus variantes. Y obviamente se incrementó significativamente la detección temprana de trastornos del desarrollo.
Pasado un tiempo jugábamos a evaluar la edad cronológica de cada chico observado.
Lydia sabía de nuestro cansancio y transformaba ese espacio casi lúdico en un quehacer atractivo y apasionante, pleno de enriquecimiento. En verdad aprendimos mucho. Todo fue útil. Todo se aplicó y fundamentalmente, se transmitió.
La recuerdo con afecto y calidez. Marcó rumbos indelebles en nuestra formación y es el enorme agradecimiento lo que sobrevuela mi sentir.

Dr. Abel Monk, 2017

DE MARÍA ALICIA TERZAGHI*
“Maduración psicomotriz en el primer año del niño”
¿Por qué sigue siendo interesante la lectura de este texto editado hace cuarenta años? ¿Cual es la vigencia de su enseñanza?
Me pareció interesante comenzar este breve escrito que acompaña la edición digital del libro de Lydia F. Coriat, con algunos comentarios surgidos de su relectura actual. Propongo ordenarlos según tres ejes que aportan a la reflexión sobre nuestra práctica profesional en el campo de los problemas en el desarrollo.
Maduración, desarrollo, interdisciplina
Primera cuestión digna de destacar es el uso, en el título del libro, de la palabra Maduración, que a mi entender evidencia la rigurosidad teórica y el posicionamiento ético de la Dra Coriat.
Nos encontramos desde el inicio con un escrito que muestra el trabajo de una investigadora, que hace visibles sus referentes teóricos, incluso discutiendo con algunos de ellos. Demuestra además su experiencia clínica y la sistematización de ese recorrido, que le permiten establecer su postura en temas que por entonces constituían objeto de discusión. En este contexto me parece que la elección del término maduración para el título de su libro no es menor, sino que da cuenta del reconocimiento por parte de la autora, del recorte específico de su mirada profesional como neuróloga, al tiempo que no soslaya la complejidad de las cuestiones orgánicas, subjetivas, familiares, culturales que se tejen en la historia de cada niño e introduce entonces aportes desde otros campos teóricos incluso con referencias a autores como Piaget, Lacan o Mannoni. Aportes que manifiestan también un recorrido de trabajo interdisciplinario que había comenzado a transitar años antes en el Hospital de Niños.
Recordemos que la maduración fue borrada de un plumazo de los textos pediátricos bajo sospecha de biologista. Su remplazo por el uso extendido del término desarrollo desde una engañosa perspectiva holística tuvo consecuencias indeseables. Por un lado restó importancia al necesario examen minucioso de la maduración del lactante y por otro redujo el desarrollo infantil a secuencias evolutivas de observables que dejaron fuera toda consideración de las cuestiones subjetivas y socioculturales que componen su compleja trama.
Lydia Coriat escribe este libro dedicado a los residentes del consultorio de Niño Sano del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez y desde el prefacio plantea lo que fue una preocupación constante en su formación y en su práctica profesional: “saltar tempranamente el marco organicista” propio de la formación universitaria y valorizar la dimensión psíquica de los niños y (…) los hechos sociales que moldean sus vidas” En este contexto, destaca la importancia del conocimiento de la maduración neurológica y es desde esta especificidad que ofrece su aporte al trabajo en equipo, con profesionales provenientes de otras disciplinas. Propuesta de un trabajo interdisciplinario que se posibilita por una posición que da lugar a la ignorancia que el propio borde disciplinar produce.
La clínica y la evaluación
La descripción detallada y metódica de su manera de examinar al bebé, muestra un modo de trabajo en la clínica médica, devaluada en la actualidad por la imposición de gran cantidad de recursos tecnológicos.
La explicación minuciosa de cada maniobra, las posibles variaciones en las observaciones obtenidas con pequeños cambios: el modo de sostenerlo, la posición de la cabeza, el momento en que se realiza el examen, estado de alerta, el hambre o la saciedad, pone en evidencia la necesidad de considerar la gran cantidad de variables que deben tenerse en cuenta y también la vulnerabilidad de los pequeños en el encuentro con el otro. Hoy aún es necesario seguir insistiendo en esta cuestión cada vez que se pretende examinar un bebé y sobre todo cuando se intentan rápidas categorizaciones diagnósticas en base a pruebas o inventarios que prometen conclusiones en pocos minutos pero de costosas consecuencias para muchos niños.
Déficit y singularidad
Otro de los aspectos del libro que me parece que aporta a la reflexión actual es la introducción de secuencias. La metódica observación del pasaje del puro automatismo al descubrimiento y finalmente a la apropiación de las manos por ejemplo. Aquí la autora, sí habla de desarrollo ya claramente interrogando a otras disciplinas, y planteando algunas hipótesis acerca de cómo se van tejiendo la maduración neurológica y las posibilidades que esta ofrece, con todo lo que rodea al bebé desde su nacimiento. Dice en un párrafo L. Coriat:
“Hacia el año de edad, el logro siguiente de la maduración normal será la entrega del objeto pedido, pero el niño solamente se decidirá a dar ese paso trascendente, básico para sus futuras relaciones interhumanas, cuando a su vez haya recibido: aprenderá a dar, recibiendo. Junto al aprendizaje manual motor, obviamente necesario, cuentan el conjunto de sus experiencias vitales: si recibió y recibe de manera adecuada alimento, abrigo, afecto; si siente que se le da cuanto es necesario para satisfacer sus necesidades psíquicas y físicas, a su vez sabrá dar, entregar y brindar lo que valora, apenas su maduración psicomotriz lo capacite para ello. De lo contrario en este aspecto de la conducta manifestará un retardo aparentemente motor pero en realidad de raigambre emocional producido por falencias a veces muy sutiles en sus relaciones interpersonales” (pág. 113). Acompañando el desarrollo es posible tejer sentido y dar lugar a la singularidad, sin caer en la interpretación deficitaria de las diferencias.
En un tiempo en el que se busca la administración de lo mas íntimo de lo humano a través de su reducción a procesos neurobiológicos, los niños son tempranamente incluidos en categorías diagnósticas desde las cuales se pretende aplicar técnicas de crianza, educación y tratamiento preestablecidos. Es tiempo de recuperar la enseñanza de más de cuarenta años de experiencia clínica.
La invitación a escribir algunas líneas en relación a esta reedición del libro: Maduración psicomotriz en el primer año del niño, me produjo gran emoción dado que conocí a la Dra. Coriat a través de la lectura de este libro. A partir de entonces me interesé en su experiencia hospitalaria y en la comunicación de sus investigaciones.
Su trabajo con niños con Síndrome de Down tuvo notable impacto, reconocido hasta nuestros días. Fue una de las figuras centrales en el surgimiento de un abordaje clínico e interdisciplinario de los problemas en el desarrollo infantil.
En el tiempo en que se describió la alteración cromosómica del Síndrome de Down, la incidencia de autismo en quienes presentaban este síndrome era muy alta. Si se revisan antiguos trabajos, veremos que se describen muchos de los observables que hoy se suelen utilizan para diagnosticar autismo, como características propias del mencionado trastorno genético.
Hoy no encontramos aquellas condiciones de aislamiento, que se pensaban propias de “lo Down”. La situación, condiciones de vida, posibilidades educativas y de autonomía de las personas con síndrome de Down se han modificado notablemente, También disminuyó la incidencia de autismo en esta población y lo cierto es que esto no se puede vincular con el descubrimiento de un medicamento, o tratamiento de algún tipo que modifique la trisomía del par 21. Los referidos cambios han tenido que ver en realidad, con modificaciones en la manera de pensar y abordar los problemas que pudieran ir tramándose en la historia de cada uno de estas personas.
La modificación del lugar social de las personas con Síndrome de Down y los cambios en los modos de tratamiento de sus dificultades tuvieron consecuencias innegables. Es interesante recordar que hace ya más de cuarenta años se comenzó a interrogar al psicoanálisis en relación a las dificultades de niños con Síndrome de Down y otras alteraciones genéticas y neurológicas. En nuestro país la Dra. Lydia Coriat fue pionera en este campo. Su reconocimiento del límite, del recorte que el propio saber disciplinar supone, facilitó la circulación de preguntas más allá de la neurología, lo que posibilitó entre otras cosas, que un diagnóstico médico, no se constituyera en un destino insoslayable. Se instalaban las bases de una clínica desde una posición interdisciplinaria.
La experiencia transitada desde entonces fue muy importante y sustenta nuestra convicción de que tratándose de un niño, el lugar que se le dé, lo que se le pide, lo que se le supone y el modo de abordaje de sus dificultades, que también habla de cómo se lo piensa, son decisivos, por sus efectos en la constitución subjetiva.
La clínica con bebés y niños con problemas en el desarrollo, nos enseñó que más allá de cualquier diagnóstico de alteración biológica, la condición de niño en tanto sujeto en constitución es lo que debe hacer eje a cualquier intervención.
Dra. María Alicia Terzaghi, 2017* Médica en Neurología Infantil ex-jefe de la Unidad de Neurología del Hospital Dr. Noel H. Sbarra. Docente de la Cátedra de Pediatría II. Fac. De Cs. Médicas. UNLP.

DE ALFREDO JERUSALINSKY*
El nacimiento de una episteme interdisciplinaria del desarrollo infantil
1971. Hospital Gutiérrez. Servicio de Neurología Infantil. El acento podía ponerse en investigar cuál sería el desarrollo de los “patrones patológicos” para cada patología que afectase el sistema nervioso o bien crear un método clínico que permitiese detectar y comprender el modo singular con el que cada niño se abre camino sorteando sus dificultades para sostener su marcha en dirección a la normalidad. La intención subyacente de tales proposiciones era no sólo la de encontrar el mejor modo de diagnosticar sino principalmente articular formas eficaces de intervención para mejorar las chances de tales niños. En este sesgo, tomar como guía lo atípico en el desarrollo patológico conducía a aceptar de entrada la incurabilidad de cada cuadro, mientras que optar por la singularidad confrontada al desafío de llegar lo más cerca posible de la estructuración normal implicaba la osadía de construir un método de cura de lo que no se cura. La Doctora Lydia Coriat optó por la osadía.
Eran tiempos en que el concepto de neuroplasticidad aún no había nacido. La concepción de un tiempo y forma constante del desarrollo determinado por la condición genética ocupaba un lugar de primacía. A pesar de las demostraciones de Minkowski (1948) acerca de la diferente velocidad de mielinización, en el ambiente intrauterino humano, de las vías ópticas y de las vías auditivas; a pesar de la confirmación que efectuara Igor Essente (1953) de la incidencia de la luz en la velocidad de mielinización de las vías ópticas en gatos; a pesar de la verificación de los cambios radicales en las conductas consideradas instintivas (concebidas, entonces, como determinadas exclusivamente por la herencia genética) en lo concerniente a los comportamientos familiares y sociales de los monos rhesus en los experimentos de aislamiento social realizados por Harlow y Suomi (década de 1970); aún a pesar de la modificación artificial de los mecanismos alimentarios y de los circuitos neurales de la Aplysia californica (caracoles de la costa de California que poseen neuronas de gran tamaño) logrados mediante condicionamiento por Eric Kandal (1953)… En fin, a pesar de las numerosas investigaciones convergentes en la demostración de la plasticidad madurativa en relación con los estímulos que el organismo recibiese, la idea del determinismo genético del ritmo y modo fijos e inamovibles de la maduración nerviosa y del desarrollo, aún se imponía.
Inspirados por todos esos trabajos y por una investigación propia sobre las conquistas madurativas logradas, bajo la incidencia de la estimulación temprana, por niños cuya condición genética lentificaba su desarrollo, acuñamos el concepto de “flexibilidad neuronal” (1976) en la misma dirección de lo que posteriormente sería la neuroplasticidad. Como es habitual, la clínica demostraba anticipadamente lo que la ciencia neurobiológica vendría, más tarde, a confirmar: los procesos madurativos, marcados parcialmente por un “reloj” genético, dependen en su ritmo y configuración de la matriz funcional que el environment le impone. Aunque no sepamos la exacta proporción en que lo constitucional y la experiencia infantil inciden en la modalización del desarrollo, gracias a la experiencia terapéutica y a las más diversas investigaciones en ese campo, hoy sí sabemos que esos dos vectores constituyen siempre y en todos los casos una ecuación variable e inseparable.
La experiencia que el niño tiene con su propio cuerpo durante la primera infancia no deviene solamente de sus automatismos arcaicos (reflejos y disposiciones de función en su SNC) sino también de otras tres fuentes estructurantes: 1) De la percepción y ejercicio que eleva esos automatismos al nivel de la subjetivación, 2) Del modo en que sus cuidadores primarios (en general tenemos allí la figura de la madre) transforman esos automatismos en experiencia de satisfacción por la vía del placer, 3) Del significado atribuido por el entorno social y familiar a cada conquista madurativa del infans. Es por esa causa que el niño se esfuerza en apropiarse tanto del dominio de su cuerpo cuanto del saber del otro para él mismo tornarse agente de su satisfacción. El desarrollo así concebido no consiste en la espera pasiva de los momentos marcados en el reloj genético ni tampoco como el fruto de la imposición de figuras estandarizadas de la función (sea bajo la forma normal o bajo la forma patológica), sino como un trabajo de conquista y transformación mediante la subjetivación singular del organismo.
El punto de partida para tal concepción orientadora de las intervenciones tempranas en patologías del desarrollo reside en este libro. Efectivamente podemos encontrar en él una cuidadosa descripción de los signos y procedimientos clínicos para evaluar la maduración neurológica y sus consecuentes transformaciones posturales durante el primer año de vida, al mismo tiempo que se analiza el papel que tales transformaciones tienen en la progresión del dominio y reconocimiento del propio cuerpo. Tal perspectiva de hecho abrió campo para el engarce interdisciplinario, por un lado con la psicología cognitiva —especialmente en lo que atañe a las “reacciones circulares primarias” descriptas por Jean Piaget como contribución a la construcción de los esquemas de la inteligencia psicomotriz— y, por otro lado, con el psicoanálisis —en lo concerniente a la estructuración del yo en el “estadio del espejo” conceptualizado por Jacques Lacan un paso más allá del real Ich freudiano.
Esas son las razones que nos llevan a considerar Maduración Psicomotriz en el Primer Año del Niño (1974), de la Dra. Lydia Foguelman de Coriat, un libro fundador de la episteme interdisciplinaria que hasta hoy, en la Fundación para el Estudio de los Problemas de la Infancia (FEPI), practicamos.
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, en la primavera de 2016.
Dr. Alfredo Jerusalinsky* Psicoanalista. Miembro Fundador y Presidente Honorario de la Fundación para el Estudio de los Problemas del Desarrollo Infantil (FEPI - Buenos Aires, Argentina) y Director del Centro Lydia Coriat (Porto Alegre, Brasil).