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¿PODEMOS MEJORAR LA CONTAMINACIÓN DE LAS SUPERFICIES EN LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES POR OMR?
Las superficies ambientales de los hospitales están frecuentemente contaminadas por microorganismos, Sin embargo, todavía se debate el mecanismo causal de la contaminación bacteriana del medio ambiente como fuente de transmisión. Varios estudios demuestran la relación entre contaminación del entorno del paciente y el medioambiente.
Por Mg. Stella Maimone
Chen, LF y colaboradores realizaron un estudio prospectivo a los efectos de caracterizar la naturaleza de la transmisión de organismos multirresistentes (OMR) entre el medio ambiente y los pacientes, utilizando técnicas microbiológicas y moleculares estándar. Los autores estudiaron diferentes cortes en 2 centros médicos académicos. Evaluaron la naturaleza de los eventos de transferencia bacteriana entre pacientes y superficies ambientales en habitaciones que anteriormente albergaban pacientes con 1 de 4 OMR, que se utilizaron como marcadores: Staphylococcus aureus resistente a Meticilina, Enterococo resistente a Vancomicina, Clostridium difficile y Acinetobacter baumannii multirresistente.
Se tomaron muestras repetidas de las superficies de las habitaciones y los pacientes los días 3 y 7 y cada semana que el paciente permanecía en la misma habitación. Se comparó la identidad bacteriana, la susceptibilidad a los antibióticos y las secuencias moleculares entre los organismos encontrados en las muestras ambientales y las fuentes de infección de los pacientes.
Se contabilizaron 80 ingresos a las habitaciones en estudio, nueve de estos pacientes (11,3%) estaban colonizados con un OMR al ingresar al estudio. En 44 casos (55%) las superficies de las habitaciones estaban contaminadas con un al menos un OMR a pesar de la desinfección terminal. La transferencia bacteriana desde el paciente, el medio ambiente o ambos, se demostró en 12 pacientes (18,5%).
Natalia Blanco y colaboradores buscaron evidencia científica sobre las vías de transmisión de OMR en los hospitales.
En 3 bases de datos realizaron 2 búsquedas sistémicas de investigaciones publicadas en la última década.
La primera investigación se focalizó en la transmisión de OMR vía el personal de salud o medioambiente. Se encontraron publicaciones sobre 5 vías de transmisión:

1) Paciente-personal.
2) Paciente –medioambiente.
3) Personal-paciente.
4) Medioambiente-paciente.
5) Medioambiente-personal.

En estas investigaciones, los OMR marcadores fueron: Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (SAMR), Enterococcus Resistente a Vancomicina, A. baumannii multirresistente, y Enterobacterias resistente a Carbapenem.

De 429 artículos sobre vía de transmisión de paciente a pacientes, 10 mostraron la transferencia de OMR de un paciente colonizado o infectado a otro, confirmado por biología molecular.
La transmisión de paciente a personal de salud, se demostró en situaciones epidémicas y en el estudio de Morgan y col 2 quien conectó directamente cepas de paciente en lugar de cepas del medioambiente. Los OMR fueron cultivados de los camisolines y guantes de 82% de 8 casos analizados. ¿Podían estas cepas también contaminar las superficies?
Otro factor crítico encontrado por los autores, fue la transmisión desde el medio ambiente a los pacientes. Se identificaron 4 estudios que proporcionaron evidencia para esta vía de transmisión. Yakupogullari y colaboradores, demostraron la presencia de una cepa de A. Baumanii en un paciente y 3 meses después la misma cepa se encontró en otros pacientes.
Otros estudios mostraron, según Blanco, que SAMR fue encontrado en el medio ambiente entre 2% y 66% de las veces que se buscó.
Por otra parte, otros 4 estudios demostraron fuerte evidencia de la situación inversa, el ambiente cercano del paciente se contamina con gérmenes del mismo paciente.
Yakupogullari y colaboradores describieron una correlación positiva entre A. baumanii y el aire de la habitación cercana a un paciente con éste mismo germen.
Otros autores demostraron que entre habitaciones de pacientes con infecciones recientes o actuales por A. baumanii, el 80% de las superficies cercanas contenían cepas idénticas del mismo germen. Lo mismo se ha demostrado en pacientes recientemente colonizado con SAMR.
A la luz de la evidencia científica, el medio ambiente se contamina con Organismos Multirresistentes y realmente no logramos eliminar gérmenes de las superficies, entre la internación de un paciente y otro, a pesar de estandarizar los mejores métodos de limpieza y desinfección y de establecer mecanismos de control.
En la próxima entrega, vamos a referirnos a las nuevas tecnologías para disminuir los gérmenes en las superficies y de esta forma controlar 2 de las vías de trasmisión.
¿Alguno de ustedes, queridos colegas, puede aportar en este sentido?

 Espero sus comentarios.

1. Chen LF, Knelson LP, Gergen MF, Better OM, Nicholson BP, Woods CW, Rutala WA, Weber DJ, Sexton DJ, Anderson DJ; CDC Prevention Epicenters Program. A prospective study of transmission of Multidrug-Resistant Organisms (MDROs) between environmental sites and hospitalized patients-the TransFER study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Jan;40(1):47-52. doi: 10.1017/ice.2018.275. Epub 2018 Nov 14. PMID: 30426908; PMCID: PMC6690181.
2. Blanco N, O’Hara LM, Harris AD. Transmission pathways of multidrug-resistant organisms in the hospital setting: a scoping review. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Apr;40(4):447-456. doi: 10.1017/ice.2018.359. Epub 2019 Mar 6. PMID: 30837029; PMCID: PMC6897300.
3. Yakupogullari Y, Otlu B, Ersoy Y, et al. Is airborne transmission of Acinetobacter baumannii possible: a prospective molecular epidemiologic study in a tertiary care hospital. Am J Infect Control 2016;44: 1595–1599. [PubMed: 27561435]

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Resistencia a los Antimicrobianos: No Podemos Seguir Disimulando
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RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS: NO PODEMOS SEGUIR DISIMULANDO
Un incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro nos alerta sobre una alarma que viene sonando hace tiempo.
Por Mg. Stella Maimone

La resistencia a los antibióticos son un problema importante para la salud pública en el mundo.
Datos recientes han mostrado un incremento en el uso de vancomicina y otros antibióticos de amplio espectro, como Carbapenems, Cefalosporinas de tercera generación, betalactámicos y asociaciones de antibióticos.
En el año 2016 se publicó un estudio de Fleming-Dutra y colaboradores (1), quienes estimaron las tasas de prescripción de antibióticos orales para pacientes ambulatorios por edad y diagnóstico, y las dosis de uso de antibióticos inapropiadas en adultos y niños. La población fueron los pacientes que concurrían a la visita ambulatoria. Los autores concluyeron que hubo una tasa anual estimada de prescripción de antibióticos de 506 por 1000 habitantes, pero solo un estimado de 353/1000 prescripciones de antibióticos fueron apropiadas, lo que respaldó la necesidad de establecer una meta para la administración de antibióticos en los pacientes ambulatorios.

Para la misma época se publicó un estudio de Baggs J. y colaboradores (2)quienes estimaron los patrones de uso de antibióticos (ATB) en pacientes hospitalizados en los últimos años. Los autores concluyeron que, en el análisis multivariado, no se mostró un cambio estadísticamente significativo en el uso general de ATB. El aumento total de dosis por tratamiento fue de 5,6 (IC del 95%, -18,9 a 30,1; p = 0,65). Sin embargo, aumentó significativamente para Cefalosporinas de tercera y cuarta generación, 10,3 (IC: 3,1-17,5); Macrólidos, 4,8 (IC: 2,0-7,6); Glicopéptidos, 22,4 (IC: 17,5-27,3); combinaciones de inhibidor de β-lactama / β-lactamasa, 18,0 (IC: 13,3-2,6); Carbapenémicos, 7,4 (IC: 4,6-10,2); y Tetraciclinas, 3,3 (IC: 2,0-4,7).
Richard Nelson y sus colaboradores (3), quisieron evaluar el costo por organismos multirresistentes (OMR) de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en los pacientes hospitalizados. Registraron las infecciones por Acinetobacter, Pseudomonas, y Enterobacterias resistentes a 3 o más familias de antibióticos, y para Acinetobacter y Enterobacterias con resistencia a los Carbapenems, cuyas infecciones son más serias y costosas.
En este estudio se encontró que los costos asociados con estos 6 OMR, pueden ser mayores a 4.6 billones de dólares anuales. Los autores demostraron que, a pesar de tener bajos costos por caso, Staphylococcus aures resistente a Meticilina y las enterobacterias productoras de Betalactamasa de Espectro Extendido, contribuyeron más a los costos globales a nivel nacional debido a su alta carga. Del mismo modo, las infecciones adquiridas en la comunidad, a pesar de ser menos costosas por infección que las que las asociadas al hospital, contribuyen a un costo mayor.
Se pueden utilizar los costos atribuibles a las infecciones por OMR para realizar evaluaciones económicas de intervenciones en control de infecciones.
Como sabemos, las intervenciones incluyen métodos para mejorar la adherencia a la higiene de las manos, mejorar técnicas de vigilancia y aislamiento de pacientes y programas sobre el uso de antimicrobianos. Todas ellas deben incluir tanto los costos de los recursos necesarios para llevar a cabo las intervenciones como los beneficios de mortalidad y morbilidad prevenidas por la reducción de la infección.
Sin embargo, muchas veces vemos algunos colegas y otros tantos directivos de instituciones dar recomendaciones como: “no hagamos vigilancia de OMR y retiremos los aislamientos”, porque atribuyen al “no hay recursos”. Esto último está sucediendo, es verdad, no es un ejemplo. Se están provocando las muertes no por COVID, sino por infección. Y parecemos anestesiados, dejamos que esto avance. Buscando soluciones a medias que no hacen más que aumentar la prolongación de la estadía hospitalaria, las complicaciones, el aumento de IACS y las muertes.
La Organización Mundial de la Salud ha instado a los países a evaluar la “inversión de necesidades para la implementación de sus planes de acción nacionales sobre resistencia a los antimicrobianos y desarrollar planes para asegurar y aplicar el financiamiento requerido”.
No podemos seguir contribuyendo al “no hay recursos”. Planificación y gestión para la implementación es lo que necesitamos. El programa Impactar en Argentina, ya ha comenzado en esta dirección. ¿Pensamos alguna vez que nosotros podemos estar del otro lado?

Espero sus comentarios.

Referencias:
Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, Bartoces M, Enns EA, File TM Jr, Finkelstein JA, Gerber JS, Hyun DY, Linder JA, Lynfield R, Margolis DJ, May LS, Merenstein D, Metlay JP, Newland JG, Piccirillo JF, Roberts RM, Sanchez GV, Suda KJ, Thomas A, Woo TM, Zetts RM, Hicks LA. Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010-2011. JAMA. 2016 May 3;315(17):1864-73. doi: 10.1001/jama.2016.4151. PMID: 27139059.
Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, Srinivasan A, Jernigan JA. Estimating National Trends in Inpatient Antibiotic Use Among US Hospitals From 2006 to 2012. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1639-1648. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5651. PMID: 27653796.
Richard E. Nelson, Kelly M. Hatfield, Hannah Wolford, Matthew H. Samore, R. Douglas Scott II, Sujan C. Reddy, Babatunde Olubajo, Prabasaj Paul, John A. Jernigan and James Baggs National Estimates of Healthcare Costs Associated With Multidrug-Resistant Bacterial Infections Among Hospitalized Patients in the United States. CID 2021:72 (Suppl 1)

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