SALUD, PÚBLICA, PRIVADA Y SUS COSTOS

La salud y sus costos: el debate por las cuotas y los servicios de las prepagas
Los amparos y las nuevas tecnologías y medicamentos, entre otros factores, llevan a costos crecientes en una actividad en la que se advierte que, con las subas recurrentes de precios que afectan a los afiliados, no habrá solución; las medidas en danza

Las cuotas de la medicina prepaga llegan este mes con una suba de 4%. Si ese incremento se suma a los que se acumularon desde 2012 -es decir, desde que se puso en vigencia el mecanismo de autorizaciones dadas por el Gobierno dispuesto por ley-, resulta que los planes se encarecieron un 382%.
Aun con el esfuerzo que eso significa para los bolsillos de los afiliados, los directivos del sector insisten -en encuentros que mantienen desde el mes pasado con funcionarios del Gobierno- con advertencias que son ya de largo plazo, respecto del impacto en el gasto que provocan factores como las nuevas tecnologías y medicamentos de alto costo, los amparos que ordenan dar coberturas muchas veces sin previsión, y la incorporación de obligaciones por la vía de leyes que no consideraron el financiamiento.
Existe, en rigor, una tendencia global a una inflación mayor en los servicios de salud que en la economía en general. "Hay varias transiciones que determinan la inflación en la salud; la primera es el propio éxito del sistema en hacer que la gente viva más y deje de enfermarse por causas fácilmente evitables -afirma Federico Tobar, sanitarista argentino, asesor regional del Fondo de Población de Naciones Unidas-. La segunda transición es poblacional, porque por factores demográficos y migratorios se incrementan las demandas de salud; la tercera es la tecnológica y se da porque cada vez hay más respuestas a síntomas y enfermedades con innovaciones que son caras, y la cuarta transición es cultural: se vincula a una reducción del umbral del dolor tolerable y a la mercantilización de los cuidados y a entenderlos como un bien de consumo".
En la Argentina, a esos aspectos se suman la elevada inflación general y el impacto de las devaluaciones (por insumos con costos dolarizados).
Según la crítica de no pocos referentes del sector, algo que agrava la situación local es que el tema no fue considerado en los últimos años como estratégico para la política. Los efectos de una medicina que se encarece no solo impactan en el sector privado, sino también en las obras sociales y en el sistema público. De hecho, se advierte que la respuesta a cómo se lograrán y se administrarán los recursos en un entorno de costos siempre crecientes debe darse desde una estrategia integrada, que abarque a toda la población y que tenga al Estado asumiéndose a sí mismo como garante principal de la atención.

El registro de amparos que abrió la Superintendencia de Servicios de Salud, revela que solo las obras sociales tuvieron 3200 reclamos en 2017 (no hay datos de las prepagas). Y la mayoría, según las autoridades, fue por prestaciones de alto costo no cubiertas (en las que pacientes y familiares ponen esperanzas). Un reciente caso en Córdoba es mirado con interés por las empresas: un fallo dispuso que se cubra una medicación muy costosa ($19 millones), pero ordenó al Estado pagar el 90% y a la prepaga, el 10%.
El debate de fondo sobre cómo hacer frente de manera inclusiva y equitativa a los costos de la salud, parece siempre postergado. Hay algunas cuestiones ahora volcadas sobre la mesa, como la revisión del Plan Médico Obligatorio (PMO), la habilitación de planes de cobertura parcial y la implementación de coseguros (pagos de bolsillo por consulta).
A eso se suma la creación de una agencia evaluadora de tecnologías, que se exprese respecto de si corresponden o no ciertas coberturas (como voz no vinculante). El Gobierno ya propuso crear esta agencia, pero incluyó el punto en la reforma laboral, y ahora está a las espera de una nueva definición política.Y hay quienes recomiendan políticas como la de un seguro para cubrir de manera universal las enfermedades de alto costo, mirando experiencias como la de Uruguay.
Según fuentes de la superintendencia del área, hay un grupo de trabajo integrado por ese organismo, el Ministerio de Salud y las prepagas, que hoy revisa aspectos de la ley 26.682, aprobada en 2011 bajo el rechazo de las entidades. De los encuentros podrían surgir medidas que apunten a las reglamentaciones de esa normativa, o bien algún cambio más de fondo, con impacto sobre un sector que tiene unos 6 millones de afiliados (se estima que 1,5 millones están por contratos directos y el resto, por triangulación de los aportes a las obras sociales).
Cuestión de precios

En cuanto a las cuotas de los planes de salud, las normas regulatorias establecieron un mecanismo por el cual las entidades deben pedir autorización y justificar la necesidad de aumentos, a autorizar por el Gobierno. "Se está hablando ahora de simplificar el proceso administrativo y burocrático, porque el decreto reglamentario de la ley lo complejizó", señala Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami), que nuclea a entidades sin fines de lucro.
En el Gobierno hay quienes barajan la idea de dar libertad para fijar precios, algo que no tendría mucha aceptación entre los actores del sistema y que, además, requeriría una reforma legal difícil de conseguir.
Por lo pronto, y en lo que se refiere a la suba de este mes, la resolución que la habilitó se refiere al alza de los costos generales. En el sector admiten que el pedido de autorización respondió a que, por la alta inflación de 2017, se activó la cláusula gatillo del convenio salarial firmado con el sindicato de la sanidad. Así, a partir de enero, el salario básico de una enfermera de piso, por ejemplo, pasa de $18.311 a $19.031 (el sector está entre los de remuneraciones bajas).
La situación de los costos despertó conflictos internos en la actividad, referidos a cómo se distribuye el dinero conseguido con las subas de cuotas: los prestadores (clínicas y centros de atención) que no son propiedad de las prepagas, se quejan porque las subas de aranceles que reciben de los financiadores (prepagas) son hoy inferiores a lo que dicen necesitar y al nivel de alza de cuotas de los planes de salud. Según Jorge Cherro, presidente de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra), mientras que entre marzo de 2017 y el mes pasado los costos crecieron 26,4%, los ingresos subieron 17,8%. En Mendoza hubo en los últimos días una campaña de comunicación a los pacientes respecto de esta situación.
Las clínicas están desde hace más de una década y media al amparo de la emergencia sanitaria, prorrogada hasta 2019, que les permite no pagar impuestos sin generar reclamos de la AFIP. El problema, claro, vendrá una vez que termine esa protección y se calcule toda la deuda acumulada.

"Se ha compartido con los prestadores más de lo que se podía ofrecer; estamos todos navegando con poca agua", señala Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical, una de las firmas líderes del sector con doble rol: es financiadora y prestadora.
Lo más realista es esperar que se sigan pidiendo y autorizando alzas de cuotas que hagan que, este año, vuelvan a superar la inflación general, como en 2017. "Esto no se arregla con cuotas, porque hay un límite de mercado", admite Magonza.
El PMO y los amparos
Bajo la gestión de Luis Scervino al frente de la Superintendencia de Servicios de Salud (el antecesor de Sandro Taricco, actual funcionario), se llamó a una licitación, por la cual hoy dos empresas trabajan en una revisión de la canasta prestacional obligatoria de las obras sociales y las prepagas. "Tenemos un PMO desactualizado y la consigna para el nuevo es que sea financiable y que los jueces vean bien qué se cubre", apuntan desde el área de Salud del Gobierno. La propuesta estaría lista, agregan, hacia mediados de este año.
La preocupación por la judicialidad referida a la cobertura surge tanto entre funcionarios como entre actores del sistema. Para Jorge Piva, presidente de Medifé, la situación refleja el desentendimiento de larga data del Estado respecto de su rol de garantizar el cuidado de salud y de ocuparse, con alguna política concreta, de casos que pueden considerarse epidemias sociales.
Piva destaca la novedad que trajo días atrás un fallo en Córdoba, en la causa "Hermoza Vega, David y otro c/ Parque Salud" en la cual, por un costo de $19,8 millones, el juez federal Miguel Vaca Narvaja resolvió hacer cargo del pago del medicamento a la prepaga, pero solo en un 10%, mientras que el 90% del monto debe ser afrontado por el Estado nacional. "Es interesante que tanto en el fallo de primera como en el de segunda instancia se indique que el garante del sistema es el Estado", afirma el directivo, que señala como otro factor de preocupación a la suba de las tasas de uso de los servicios.
En el sector hay expectativas por los efectos que podría tener la proyectada Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, que tendría por función (según la iniciativa oficial) analizar medicamentos y prácticas médicas para definir su incorporación o su exclusión del PMO, y determinar cuál sería el impacto económico y social (entre los temas sensibles del debate están la definición sobre lo que es costo efectivo, y la repercusión en lo colectivo de las decisiones sobre casos individuales). Frente a casos conflictivos "la agencia sería no vinculante; actuaría como un auxiliar de la Justicia", dice Piva.
Para Rubén Torres, exsuperintendente y actual rector de la Universidad Isalud, hay al menos tres condiciones para que una agencia de ese tipo sea útil: debe ser transparente, estar integrada por "5 Favaloros", que sean personas totalmente desprovistas de todo conflicto de interés, y que gane credibilidad con el tiempo.
Más allá de la discusión judicial sobre las coberturas, hay quienes recomiendan que se permita una oferta más amplia de contratos con los asociados. "Para moderar estructuralmente el gasto hay que ir a planes parciales", dice Jorge Colina, economista de Idesa especializado en temas de economía y salud. Hoy se exige la venta del PMO completo, "pero no todo el mundo lo necesita". La ley 26.682 autoriza contratos no integrales, pero de manera muy limitada.

Torres se muestra a favor de esa opción. Pero advierte que los planes parciales implicarían que, por las enfermedades no cubiertas en el contrato adquirido, habrá que ir al sistema público. Aquí se llega a un punto por el cual, se dice, debería comenzar una reformulación del sistema de salud: el de considerar una solución integral, en la que el Estado tome su rol y defina qué cobertura habrá para toda la población, más allá de la situación social y laboral de cada quien.
"Querer arreglar como algo aislado el tema de la medicina prepaga no sirve. El Estado tiene el rol de definir el plan nacional de salud y el modelo de atención; es el primer responsable, pero durante muchos años miró para otro lado", evalúa Magonza.
Las regulaciones
En la discusión por la ley de prepagas, uno de los puntos más controvertidos fue el del artículo 10, que obliga a no rechazar afiliados con enfermedades preexistentes, algo cuestionado por la imprevisibilidad que provoca en el gasto de un sistema alimentado solo con las cuotas de quienes se asocian. La normativa dispuso que el Gobierno debe aprobar, con cada pedido de afiliación, qué cuota pueden cobrar las prepagas.
Según Magonza, sobre ese punto hoy se analiza la posibilidad de establecer una tabla de valores según condiciones y edad del paciente, que haga que no sea necesario el pedido de autorización para cobrarle un extra a quien se afilia al momento de necesitar un tratamiento. Según el directivo, lo que ocurrió en los últimos años fue que, al tramitarse pedidos y al no haber respuesta de las autoridades, se ordenó afiliar con cuota plana hasta nuevo aviso. "El nuevo aviso nunca llega y los costos los pagan los demás afiliados", sostiene.
Otro factor regulatorio, agrega Belocopitt, es que debería determinarse cómo se pagan las nuevas prácticas, sobre todo luego de que se sumaron obligaciones con leyes que no previeron financiamiento. "Hay drogas que tienen valores exorbitantes, y así el sistema no es sostenible", señala.
Una medida aplicada en otros países para financiar tratamientos costosos es la constitución de fondos especiales que, a manera de seguros, se usan para enfermedades predeterminadas. Ocurre algo así en el sistema nacional de obras sociales, con un fondo al que se deriva una parte del aporte y la contribución del empleado y su empleador. En el segmento de las prepagas eso nunca se implementó. Pero pagar las nuevas tecnologías y medicamentos por la vía de cuotas, "se vuelve algo inalcanzable", sentencia Piva, que ve con buenos ojos el Fondo Nacional de Recursos que tiene Uruguay.
"Un seguro nacional de enfermedades catastróficas, que contemple la protección frente a las enfermedades más caras, debería definir cómo tratarlas, con protocolos únicos para todos", evalúa Tobar. Y agrega que debería ser función de este seguro contratar a los prestadores y comprar en forma centralizada los medicamentos y las tecnologías de alto costo.

La norma vigente establece los mecanismos para los aumentos y limita el tipo de contratos ofrecidos
En el año 2011 fue aprobada la ley 26.682, que establece un marco regulatorio para la medicina prepaga. De esa manera, se formalizó el rol del Estado en materia de los incrementos que se aplican a las cuotas de los planes de salud; antes de ese momento, el gobierno ya intervenía, aunque sin sustento legal y de la mano de decisiones del entonces secretario de Comercio, Guillermo Moreno. La ley fue muy resistida por las entidades en varios de sus puntos y dejó poco definidos algunos aspectos. A continuación, una breve guía de los principales aspectos normativos del sistema.
-¿Cuál es el mecanismo por el que se incrementan las cuotas?
-La ley dispone que, como autoridad de aplicación, el Ministerio de Salud debe autorizar y revisar los valores de las cuotas y las modificaciones propuestas por las entidades. El decreto reglamentario establece que, si quieren elevar sus precios, las empresas deben presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud que, a su vez, debe girar el trámite a la Secretaría de Comercio para que emita su dictamen (de carácter vinculante). Luego, el pedido se eleva al Ministerio de Salud. Una vez autorizado el ajuste y formalizado el permiso mediante una resolución, las prepagas deben notificarlo a sus afiliados con al menos 30 días hábiles de anticipación a la fecha en que empezará a regir la nueva cuota. En una mesa de diálogo entre funcionarios y directivos del sector, se analiza ahora una simplificación de todo el trámite.
-¿Qué pasa con las personas mayores de 65 años?
-Cuando los usuarios del sistema mayores de 65 años tienen una antigüedad mayor a 10 años en una empresa, esta no les podrá aplicar incrementos de cuotas por razones de edad. Ese tipo de subas es una práctica habitual en las prepagas, y se justifica por el aumento de las tasas de uso del servicio que se producen a mayor edad. La disposición de la ley no significa que los adultos mayores con más de 10 años de afiliación queden al margen de las subas de cuotas generales.
-¿Qué deben cubrir las entidades de medicina prepaga?
-En este punto, la ley específica sobre el sector no trajo novedades. Las prepagas ya estaban alcanzadas por la exigencia de dar el Programa Médico Obligatorio (PMO), que también es la canasta de servicios que deben ofrecer las obras sociales. Eso fue establecido en 1996 por la ley 24.754, que aclara que esa es la canasta prestacional que se debe dar "como mínimo". Una resolución del Ministerio de Salud es la que fija los contenidos del programa, a los que se suman las coberturas dispuestas por algunas leyes, como el caso de las prestaciones para personas con discapacidad.
-¿Está cuestionada la cobertura actual?
-El Gobierno tiene en revisión el contenido del PMO, porque considera que debe actualizarse. Más allá de eso, hay amparos para pedir, en casos determinados, la cobertura de prácticas o medicamentos no contemplados. Los costos que tienen muchas veces esos tratamientos y drogas tienen en vilo al sector.
-¿Pueden las prepagas rechazar afiliaciones por razones de edad o enfermedades preexistentes?
-La ley establece que la edad no puede ser tomada como un criterio para rechazar la admisión de quien se quiere asociar. Las entidades tampoco pueden negarse a aceptar a quienes sufren una enfermedad que requiere un tratamiento, lo cual fue el punto más resistido por el sector. Con respecto a esos casos, se dispuso que el Ministerio de Salud debe autorizar "valores diferenciales, debidamente justificados" para las cuotas, según la enfermedad preexistente en cuestión sea temporaria, crónica, o de alto costo y baja incidencia (a estas últimas el decreto reglamentario las define como las que ponen en riesgo económico a las entidades).
-¿Puede haber planes parciales?
-La regulación solo autoriza la venta de planes parciales (sin el PMO completo) en los siguientes casos: para servicios odontológicos exclusivamente; para servicios de emergencias y traslados sanitarios, y para entidades prepagas que desarrollen su actividad en una única localidad y no tengan más de 5000 afiliados.
-¿Cuántos afiliados hay en el sistema privado de salud?
-Se estima que son 6 millones de beneficiarios. La mayor parte no está en contratos adquiridos en forma directa, sino vía la triangulación de aportes salariales a una obra social que, a su vez, tiene un convenio con una prepaga. Las subas de cuotas impactan en forma directa en quienes tienen planes comprados por fuera de la seguridad social. Y, en forma parcial también afectan a quienes pagan una parte del precio del plan con sus aportes y otra parte con dinero de su bolsillo. En la ciudad de Buenos Aires, según datos del instituto oficial de estadística, el 19,9% de la población tiene prepaga vía una obra social y el 12,7% está incluido en un contrato directo.
-¿Cuáles son las principales quejas de los afiliados?
-Según un informe de la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor, en 2017 hubo en ese organismo 1253 reclamos referidos a agentes de salud: 1040 a las prepagas y 213 a obras sociales. Sobre el total de reclamos que llegan a esta dependencia -donde el ranking está liderado por los servicios de comunicaciones y los financieros- los de salud representaron el 2%. Un tercio de los reclamos fue por negativa o falta de cobertura total ante un tratamiento, en tanto que dos de cada diez respondieron a que el cumplimiento de la prestación fue "parcial". Le siguieron otros dos motivos, cada uno con el 10% de los reclamos: la falta de información relevante y del procesamiento de baja del servicio

S.S