EL DR. JULIO PALMAZ....EXTRAORDINARIO CARDIÓLOGO

Julio Palmaz
Un salvador del corazón


Gabriela Navarra
Tuvo su gran idea mientras escuchaba cómo el cardiólogo alemán Andreas Grüntzig, el creador de la angioplastia coronaria con balón, describía su revolucionario método para “destapar” arterias sin cirugía, pero, al mismo tiempo, confesaba las limitaciones de su intervención: para que el balón que se introducía a través de una mínima incisión y una guía pudiera liberar la arteria de alguna obstrucción y mantenerla, así, libre, hacía falta un soporte, algo que mantuviera la luz creada por el balón. En ese momento, Julio Palmaz imaginó el stent. Palabra archiconocida en el mundo que en castellano debería decirse “endoprótesis vascular”, el stent es una malla metálica expandible apenas de 1 mm de diámetro y 30 de largo y 25 mg (10 veces menos pesado que una aspirina), que hoy explica que millones de personas hayan sobrevivido a un infarto cardíaco o cerebral, o a otras obstrucciones arteriales y venosas. Cuando diseñó el primer stent, Palmaz (77) era un joven médico interesado en la cardiología intervencionista, la especialidad que accede al corazón mediante mínimas punciones de vasos sanguíneos, sin necesidad de abrir el tórax. Ya en esa época –años 70– había advertido que la manera de acercarse a esa nueva especialidad era a través de la radiología, porque eran radiólogos la mayoría de los que hacían cateterismos diagnósticos, es decir, intervenciones que a través de un tubo fino y flexible permiten visualizar los vasos sanguíneos que irrigan órganos y extremidades. Como en algunos otros casos de inventos revolucionarios, Palmaz experimentaba diariamente en el garaje de su casa en Martinez, California, mientras trabajaba como residente de radiología en el hospital de Veteranos de Contra Costa, California. El stent tenía que ser un objeto de un metal maleable, de muy pequeño tamaño, pero con propiedades para mantener abierta una arteria antes obstruida. Trabajó en su proyecto durante 10 años y, finalmente, el 15 de agosto de 1985, lo patentó. Ahora, desde su rancho (acá le diríamos estancia) en Napa, California, donde es propietario de uno de los viñedos más caracterizados de la zona, Julio Palmaz mantuvo una larga charla         “El stent es una curita. Lo que permite es mantener circulación, el flujo sanguíneo”

–Nació y se educó en La Plata. –Sí. Hice primaria, secundaria y universidad, todo en La Plata, en la educación pública. Mi papá era colectivero y mi mamá, ama de casa. Tengo una hermana menor. –¿Y su papá cómo era? ¿Qué valores le inculcó? –Mi padre era una persona muy orientada hacia objetivos. Tenía ideas bastante claras acerca de mi futuro, quería que recibiera un título universitario. Le gustaba la cultura americana, escuchaba música y películas de la época y me mandó a un instituto privado a aprender inglés desde los 9 años. Se llamaba Andrés Oscar. Nunca pensó que yo iba a moverme a los Estados Unidos, pero sabía que el inglés sería un arma necesaria para mí, y tuvo razón. Murió a los 60. Me visitó en los Estados Unidos cuando estaba haciendo mi residencia allá. –¿Con su hermana cómo fue la crianza? –Ella es arquitecta. Trabajó un poco en su profesión, pero en general fue, en realidad, la compañera de su esposo y no desarrolló su carrera del modo que ella hubiera querido… Eran épocas diferentes – Leí también que usted en algún momento dijo que en lugar de médico podría haber sido ingeniero. –Sí, sí, sí. Siempre tuve inclinación hacia las cosas mecánicas; gran curiosidad. Era de los pibes que desarmaban autitos y relojes. No me podían regalar nada porque lo desarmaba y lo destruía (risas). –¿Y de su mamá qué recuerda? –Mi madre era la madre ideal, sumamente preocupada por nuestra seguridad y nuestra salud y, por supuesto, también por nuestro trabajo. Muy amorosa, muy presente. Era excelente, fabulosa. Murió avanzada en años, a los 93. –¿Siempre se interesó por la medicina cardiovascular? –Sí. Cuando (René) Favaloro volvió de Cleveland, más o menos en los 70, se dio la posibilidad de hacer bypass coronario a mi suegro, que tenía isquemia de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva. Yo no asistí activamente, sino que presencié la operación y, por supuesto, pude tener una apreciación bastante directa. Eran cirugías espectaculares: sumamente invasiva, a cielo abierto, y tres campos operatorios simultáneos, las dos piernas y el tórax. La máquina de bypass cardiopulmonar necesitaba 50 unidades de sangre. Era casi una cirugía experimental. Mi suegro era un enfermo muy grave y falleció en la operación. Hoy en día el bypass es algo corriente, más seguro, que se aplica en casos selectos, según protocolos definidos. –¿En esa época se sabía por qué se obstruían las arterias? –Ya estaban disponibles los primeros reportes de Framingham, en Massachusetts, un estudio poblacional que buscaba las causas y magnitud de la aterosclerosis. Y ahí empezó a descubrirse que era una epidemia, que la tenía una enorme cantidad de gente y que era cuestión de tiempo hasta que todos, o casi todos, tuvieran síntomas de la enfermedad. Eso me hizo pensar si el bypass coronario podía ser una solución para toda la humanidad. Pero la respuesta era no, porque la complejidad y el costo en esa época era astronómico. –¿Siempre lo preocupó desarrollar alguna manera de acceso a la intimidad del corazón –por decirlo de algún modo– de forma menos cruenta que a través de una cirugía abierta? –Mi primera preocupación, siempre, fue la salud cardiovascular. Pero en esa época, inicios de los 70, los que tenían el control de los equipos de cateterismo eran los radiólogos. Fui a aprender rudimentos de cateterismo al ex hospital Rawson en Buenos Aires, con Gloria Díaz y Julio Salvidea, ella era radióloga y él era cirujano. En esa época apareció el método de cateterismo percutáneo de un radiólogo sueco, Sven Seldinger, que hizo que el procedimiento se volviera enormemente simple: se podía acceder al vaso con un catéter a través de una punción seguida por una guía metálica, en lugar de hacerlo por disección quirúrgica, que era lo primero que habían hecho los cardiólogos. Por inyección de contraste se podía ver qué pasaba en los vasos sanguíneos, por ejemplo, del corazón, a través de una mínima punción de la arteria femoral. En ese momento era un método diagnóstico, no terapéutico. Los primeros usos de los catéteres con fines terapéuticos fueron para prevenir sangrados fatales. Por ejemplo, de úlceras de estómago o várices esofágicas, usando catéteres y tapando el vaso sangrante, evitando una operación. Era algo muy incipiente. –¿El método de acceso fue revolucionario? –Absolutamente. Era muy simple y fácil de aprender. Así que se volvió muy popular. Todo se hacía a través del acceso de Seldinger. Yo estaba sumamente interesado y, después del Rawson, lo empecé a hacer en el Hospital San Martín de La Plata. En esa época, el 95% era diagnóstico. Uno podía rápidamente saber si una persona con sangrado urinario tenía un tumor renal, o si el desarrollo brusco de una ictericia se asociaba a un tumor pancreático. Aparecieron libros y trabajos sobre angiografía diagnóstica, que permitía darle al cirujano un mapeo arterial para poder planear su cirugía.
Trabajó en su proyecto durante 10 años y, finalmente, el 15 de agosto de 1985, lo patentó
–Usted vive hace muchos años en los Estados Unidos. ¿Cuándo fue por primera vez? –En el 71, 72 y 73, tres años en hilera. Tenía muchísima curiosidad acerca de cómo se hacían los cateterismos aquí, pero también por ver cómo funcionaba la investigación médica. Mi primer viaje fue al Instituto Nacional de la Salud (NHI, por su sigla en inglés) en Bethesda, Maryland, que en esa época ofrecía un tour accesible para cualquier visitante. –¿Cómo y por qué se quedó allá? –Yo quería vivir en la Argentina y hacer práctica clínica, pero mis viajes a los EE.UU. me dieron la pauta de que no era suficiente si uno tenía interés en desarrollar algo nuevo: la investigación en laboratorio experimental era necesaria. Entonces, tuve la suerte de conocer a quien se transformó en mi amigo y después en mi jefe y mi mentor por el resto de mi vida: Stuart Reuter, que me convocó a trabajar con él en el hospital universitario de la Universidad de Michigan. Ahí conocí personalmente al inventor del balón de angioplastia, el alemán Andreas Grüntzig, que en ese momento presentó cuatro casos del uso de angioplastia con balón en las coronarias. Uno de los pacientes había muerto súbitamente durante el procedimiento por una oclusión aguda de la coronaria que estaban intentando “destapar”. Grüntzig presentó piezas de autopsia y cortes microscópicos demostrando la causa del fallo de su balón. –¿Y cuál era la causa de la falla del método de Grüntzig? –Cuando llega el balón a un área de estenosis (obstrucción) en una arteria, no se puede predecir qué comportamiento tendrá la arteria. Algunas veces, decía él, las placas de ateroma son blandas como la nieve fresca, a veces son duras como caucho. Y a veces también, cuando uno insiste y sigue dilatándolo, se rompen las láminas que forman la pared arterial, se mete sangre entre láminas y se tapa el vaso completamente. Eso es lo que se llama oclusión abrupta post angioplastia, un riesgo que fue su principal complicación, y requirió la disponibilidad de equipo de cirugía y quirófano en alerta. –¿Pensando en sortear esa falla es que usted imaginó el stent? –La idea era crear un elemento que debía ir montado sobre el balón a un diámetro pequeño para atravesar el área de estenosis y después, cuando el balón se inflaba, tenía que aumentar de diámetro, comprimir todo el material y, al desinflarse el balón, quedar incrustado en su lugar, dejando abierta la arteria. –¿De qué material fue el primero? –En esa época el material más sencillo y más fácil era el acero inoxidable 316L, que se usaba para suturas metálicas. Me hice algunos aparatitos y trabajaba en el garaje de mi casa en Martínez, cerca de Benicia, en California, en las horas que me dejaba libres mi tarea en el hospital. Tenía un banco de trabajo, me compré una de esas lupas iluminadas, material para soldar y tubos de goma de caucho para experimentar. Y mientras experimentaba fui escribiendo una monografía simple, de unas 10 páginas, que distribuí entre todos mis superiores en el servicio. Uno solo respondió y me mandó la monografía de nuevo con una nota, diciendo “sounds good” (suena bien) y la firma. Y esa monografía finalmente terminó siendo la que me permitió patentar. La idea la tuve en 1978, pero lo patenté el 15 de agosto de 1985, siete años después. –¿Recuerda el primer paciente en el que se usó el stent? –Fue en 1987, en Freiburg, Alemania. Se utilizó el stent en vasos periféricos (no cardíacos); el primer stent coronario se hizo el año siguiente, en São Paulo, Brasil, diciembre del 88. Y las aprobaciones ocurrieron después: en el ‘90, la Food and Drugs Administration (FDA) aprobó el uso del stent en vasos periféricos, y, en el ‘94, en coronarias. La aprobación final fue una experiencia bastante difícil porque uno tiene que sentarse en la mesa con unos 10 o 12 personas de la FDA y todos hacen preguntas. Pero pasamos, lo aprobamos, y en 1990 el Palmaz stent se convirtió en el primer stent vascular en la historia de la FDA. –El primer stent fue aprobado como Palmaz-Schatz ¿Quién era o es Schatz? –Schatz es un amigo y colega a quien conocí en 1984. Ya estaba experimentando en animales en Texas, había publicado trabajos, estaba muy involucrado en los stents y tenía mi laboratorio experimental. Mi jefe, Reuter, me estaba ayudando porque tenía muchos gastos y necesitaba sumar subsidios, entonces empecé a buscar gente que me pudiera ayudar financieramente, y en esa búsqueda lo conocí a Richard Schatz. Él era médico en un hospital militar de la Armada. Le fascinó la idea y tuvo un rol muy importante. Además, consiguió la persona que puso dinero seriamente en el proyecto, alguien vinculado con negocios de restaurantes: se llamaba Philip Romano. –¿Una persona ligada a restaurantes, no un médico? –No, no era un médico. Philip Romano era un empresario ítalo-americano, nacido en Nueva York, que me dijo que ponía plata en este proyecto, pero que no hacía negocios con el gobierno sino en forma privada. Yo estaba pidiendo 250.000 dólares y fue una decisión importante para mí, porque en esa época no tenía intereses comerciales, lo hacía simplemente por vocación académica. Romano me dijo que mi patente se asignaría a la sociedad y yo tendría la mayoría de las acciones, él aportaría el capital y Schatz sería investigador clínico y consejero. Hicimos la sociedad, recibí el dinero y pude expandir la magnitud de mi operación. Además, Schatz encontró la conexión con una compañía que, en esa época, estaba interesada en algún tema vinculado con intervenciones cardiovasculares, Johnson & Johnson, que tomó la licenciatura del stent y organizó la investigación clínica para obtener la aprobación de la FDA. –¿El stent fue pensado para usar en cualquiera arteria? –Primero fueron las periféricas, todo lo que no sea coronarias: aortoiliaco, arterias de los miembros y cabeza, viscerales, etc. El stent se asocia habitualmente a lo cardíaco, a lo coronario, porque es la aplicación más popular: sería 70% coronario y 30, el resto. Pero stents se han usado en casi todos los lugares del árbol vascular y también venoso. Además, en enfermedades no-ateroscleróticas. Por ejemplo, fibrosis de una arteria después de radiación, o enfermedades inflamatorias de los vasos que terminan en estrechamientos, o compresiones externas de la arteria o venas que causen bloqueo al flujo. –¿Qué impacto produjo su utilización? –Fue exponencial y paralelo con el desarrollo de un sistema de respuesta aguda al infarto de miocardio. Aumentó la gente entrenándose para hacerlo. El stent coronario en el infarto agudo de miocardio pasó a ser salvador de vidas. Nadie dudaba de que sería, de ahí en adelante, el modo de tratar infartos agudos del miocardio con elevación del segmento ST con enzimas en sangre que indican daño miocárdico. –Cuando se pone un stent en una arteria que estaba obstruida, ¿significa arteria curada? –No, no… el stent es una curita. Lo único que hace es impedir la obstrucción aguda del vaso que cause muerte del músculo cardíaco, o de una pierna, o del cerebro. Lo que permite es mantener circulación, el flujo sanguíneo. –¿Eso evita por completo una nueva obstrucción? –A medida que su uso se fue extendiendo aparecieron dos complicaciones: por un lado, reestenosis, es decir, estrechamiento de la arteria tratada, en casi un 30% de los casos. Alto. Se suponía que era debido a un efecto inflamatorio producido por el metal y el trauma causado por la dilatación. Aparecía entre los 3 y 6 meses de aplicado el stent. Pero también existía la trombosis sub-aguda, del 1 al 3% de los casos. El paciente tenía que ser intervenido otra vez, a veces con balones o con más stents. Había que buscar una solución para los dos problemas. La primera solución fue la farmacoterapia: el uso de medicamentos antiplaquetarios, junto con aspirina, por un año. Después apareció el stent liberador de drogas, sumamente eficaz. La reestenosis cayó a valores muy bajos, alrededor de 1.5%, y la trombosis subaguda permaneció en 1%. –¿Los stents liberadores de droga solucionaron esos problemas? –Sí, anduvieron y andan bien. Pero ese éxito impidió que se siguiera progresando en los estudios de metales. El problema es que hoy en día se usan metales que cuestan centavos para hacer stents que se venden a cientos de dólares. Yo compré equipos para estudiar todos los stents en uso y descubrí altas tasas de contaminación industrial, lubricantes y otros residuos de fabricación. Por ejemplo, 10 stents correlativos que tenían concentración variable de azufre, bromo, carbono, silicona o vidrio: muchas variedades químicas en la superficie del stent. Escribí trabajos en los que hacía la pregunta: la variabilidad de resultados entre un paciente que sale bien y uno que tiene reestenosis, ¿no será porque tuvo la mala suerte de recibir un stent de metal con niveles altos de contaminación? No se ha hecho un estudio de eso. –¿No es más razonable guiarse por los efectos terapéuticos? Si con el stent liberador de droga se redujo la reestenosis y la trombosis aguda, ¿para qué estudiar la pureza de los metales? –Desde el punto de vista clínico los resultados fueron excelentes, y el uso de drogas que se van liberando en los stents coronarios está absolutamente establecido. Lo que no está bien fue que se paró el interés en estudiar stents metálicos, la superficie metálica: mi pretensión es que los stents tengan los mismos requerimientos de pureza farmacológica que una aspirina, que es ciento de veces más barata. –¿Existió en algún momento un stent totalmente biodegradable? –Sí, pero fue un fracaso. Intentaron proponer la idea de que la arteria se regeneraba durante el proceso de reabsorción a una condición original normal, y eso no existe. Cuando la arteria es invadida por el tejido aterosclerótico hasta el punto de ocluirla, la estructura básica de la arteria está enferma, está perdida. Entonces, necesita un stent permanente para poder mantenerse abierta. Los materiales biodegradables aún se usan, pero no en la estructura del stent (que sigue siendo metálica) sino como una cubierta liberadora de drogas. Al principio era un polímero permanente y, más tarde, un polímero biodegradable. Yo tengo un stent con polímero biodegradable en mi propia coronaria. –¿El desafío sería lograr un metal de pureza farmacológica que hiciera innecesario utilizar una suplementación medicamentosa para evitar reacciones inflamatorias? –Sí, es casi un problema filosófico. Es lo mismo que el concepto de pureza que uno espera en una joya: quiere que esté hecha de materiales puros. Lo mismo es un stent, no hay razonamiento para justificar que un stent que cuesta tres dólares de materiales se venda a cientos de dólares y sea impuro. Yo soy promotor de la idea que el material implantado sea incorporado al organismo, no rechazado: lo ideal para mí sería progresar hacia una pureza tal que no fuera necesario tener que agregarle nada para promover tolerancia. En mi opinión, la FDA debería tener la obligación de aprobar en base a pureza farmacológica en materiales implantables. Pero ha decidido que no es necesario buscar alternativas. Por eso, en este caso, la batalla de la pureza de los metales ya está perdida. –¿Qué área de la medicina ve con mejor futuro? –El área de los fármacos. Es ahí donde se invierte la cantidad más grande de dinero hoy en día. Muchos de estos productos tienen un futuro comercial brillante. Por ejemplo, las drogas con una posibilidad enorme de alterar el curso de las enfermedades cardiovasculares son las que inhiben el gen PCSK 9, que produce la lipoproteína de baja densidad (el “colesterol malo o LDL”) y el gen involucrado en la lipoproteína a (LPa), drogas muy poderosas y de baja toxicidad. –¿Cómo cree que influyó la pandemia en el mundo? –Es monstruoso el impacto que ha tenido. Fue la tercera causa de muerte en los Estados Unidos en 2022. Creo que es una alerta importante. Hoy tenemos vacunas efectivas y me parece que la inmunidad de rebaño ya está establecida. O sea: pienso que de ésta zafamos… –¿Coincide en que habrá una próxima pandemia y que posiblemente sea peor? –Es muy probable, sí. Especialmente si siguen experimentando y jugando con los virus, con los vectores virales. Espero que no tengamos otra. –Ahora está dedicado a los vinos. ¿Cómo un proyecto económico, como un placer? –Es un placer, un estilo de vida muy lindo. Nosotros hacemos todo: elegimos las uvas, cultivamos, producimos el vino y lo distribuimos desde nuestro lugar. Es una bodega de tamaño mediano. Producimos 14.000 cajas por año. Es una actividad fabulosa, clientes y empleados están contentos, y vivimos las tres familias en el mismo lugar donde hacemos el vino: mi esposa y yo, mis dos hijos y sus parejas y mis dos nietos, cada familia en su casa. En esta zona hay cuatro meses de lluvia y el resto del año hay sol, con gran amplitud térmica, un clima ideal. Sí, me volví un poco meteorólogo (risas). –¿Es bueno el vino para el corazón? –Con moderación. Cuando me hacen esa pregunta respondo que no puedo decir que el vino tenga efecto terapéutico o preventivo de ningún tipo, pero me parece que es parte de una actitud de relajación, de placer, de evitar el estrés. –¿Piensa que las soluciones a los problemas más importantes pasan por la política o por otras alternativas, tal vez no exploradas? –Lo único que espero es que esas alternativas no giren en torno a la inteligencia artificial (IA), algo que da miedo. Hoy se está usando para manipular la mente de la gente. Cuando uno tiene concepciones bien establecidas, convicciones, es difícil que la IA lo convenza de nada, pero para personas que no tienen opiniones bien establecidas se puede usar como un arma para adoctrinar. Por eso la educación es imprescindible.

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