Prepagas: para evitar excesos, solo los médicos de cartilla podrán entregar recetas
control. La medida, que también alcanza a las obras sociales, rige solo para los planes cerrados
Eugenia Arribas
El Gobierno dijo que busca mitigar riesgos financieros en el sistema
En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado y de la seguridad social, el Gobierno habilitó ayer a las prepagas y a las obras sociales a limitar la entrega de recetas y órdenes de estudios a los afiliados de planes médicos cerrados (los que no admiten reintegros). Según se dispuso en la resolución 3934/24, solo los profesionales incluidos en la cartilla de cada entidad estarán habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y remedios.
Entre los argumentos, la resolución destaca que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades. La medida afecta a más de 11 millones de beneficiarios (entre afiliados a prepagas y obras sociales), según pudo saber la nacion de fuentes de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado y de la seguridad social, el Gobierno habilitó ayer a las prepagas y a las obras sociales a limitar la entrega de recetas y órdenes de estudios a los afiliados de planes médicos cerrados. Según se dispuso en la resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, el subsidio o el reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades. La medida afecta a más de 11 millones de beneficiarios (entre afiliados a prepagas y obras sociales), según pudo saber por fuentes la nacion de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
Determinó además que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan, y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
En este contexto se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del agente del seguro de salud correspondiente”.
Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De esta forma, para que los usuarios apelen esta medida, un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad y fundamentar la decisión.
Así, a partir de hoy, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en la cartilla o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.
“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, se determinó, y agregó: “Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
“Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y los medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del agente del seguro de salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”, argumentó el Gobierno, que también destacó que el anterior sistema reflejaba un “riesgo de desfinanciamiento” para los agentes del seguro de salud y que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos podía “comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”. La resolución –que entra en vigor a partir de hoy– lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, quien se desempeñó en diversas funciones durante casi 30 años dentro del Grupo OSDE.
En diálogo con la nacion, fuentes de la Superintendencia de Salud justificaron la decisión. “Es un factor ordenador frente a un cúmulo de recetas efectuadas por profesionales que muchas veces no son de la especialidad, no tienen en cuenta la historia clínica del paciente y ni siquiera detallan un diagnóstico presunto”, consideraron.
Y sumaron: “En el marco del reordenamiento del sistema que impulsa la Superintendencia –en línea con lo que plantea el Ministerio de Salud–, esta medida es un paso más para bajar el nivel de litigiosidad que existe y que atenta contra el equilibrio y un normal funcionamiento” del sistema.
El fin de la triangulación
Esta nueva medida del Gobierno se da pocos días después de que se oficializara que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. De esta forma, a través de la resolución 3284/2024 publicada a principios de este mes en el Boletín Oficial, las compañías de salud deberán declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago del servicio del afiliado.
En el artículo primero de la resolución mencionada se estableció: “Determínase que a partir del 1º de diciembre de 2024 todas las entidades comprendidas en el artículo 1º de la ley N°26.682 que ofrezcan planes de salud financiados, total o parcialmente, con fondos provenientes de la seguridad social deberán estar inscriptas en el Registro de Agentes del Seguro de Salud (RNAS) con encuadre en el inciso i) del artículo 1° de la ley N° 23.660”.
Según las cifras que maneja el Gobierno, el proceso de triangulación recaudaba mensualmente $8600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y un 7%, según el caso. Que los afiliados abandonen este sistema hará que los fondos que perciben las prepagas ingresen primero en las obras sociales.
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS MÁS COMUNES
La nueva norma del Gobierno despertó interrogantes
P ¿Cuál es la diferencia entre un plan abierto y un plan cerrado?
R En el caso de los primeros, los afiliados pueden optar por recibir atención a través de los prestadores incluidos en la cartilla o por profesionales y centros médicos externos, accediendo así a una red más amplia de opciones. En cambio, en los cerrados, los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores listados en el plan; solo estos están habilitados para prescribir prácticas médicas y medicamentos con cobertura. Fuentes del Ministerio de Salud explicaron que un plan cerrado no admite reintegros, pero los abiertos sí. Dado que cada prepaga nombra de diferente manera a los diferentes planes de salud que ofrece, será necesario consultar con la prestadora el alcance de cada plan y así saber si es abierto o cerrado.
P ¿Qué pasará en las guardias si un médico que no es de la cartilla receta un medicamento?
R Desde el Ministerio de Salud de la Nación señalan que lo importante es que el prestador esté en la cartilla. Es decir, en el caso de que un paciente reciba una receta de un médico de guardia que no pertenezca a la red de prestadores habituales, la cobertura de medicamentos se mantiene siempre que la receta haya sido emitida por un profesional autorizado dentro del sistema de la prepaga.
Por su parte, fuentes del sector privado de la salud explicaron que un médico de guardia está autorizado para prescribir recetas, algo que ya ocurre en la actualidad. En situaciones de emergencia, cuando un paciente acude a una farmacia con una prescripción emitida por un profesional de guardia, el sistema de identificación por médico y receta permite validarla. Si la guardia es propia o contratada por la prepaga, el paciente no debería tener inconvenientes en acceder al descuento del medicamento aunque el profesional que lo atendió no figure en la cartilla.
P ¿Qué sucederá con los pacientes que transitan tratamientos complejos con médicos fuera de cartilla?
R En el Ministerio de Salud de la Nación señalaron que estos deberán continuar su atención con un médico de la cartilla.
Por otro lado, en el sector privado explicaron que los pacientes que están bajo un sistema cerrado de cobertura siempre debieron atenderse dentro de la red de prestadores que incluye la cartilla, los especialistas contratados o médicos que prestan servicios en instituciones contratadas. Para aquellos que están bajo un sistema diferente, se aclara que los profesionales de la cartilla serán quienes ofrezcan el tratamiento correspondiente. Con respecto a si los pacientes podrán continuar el tratamiento con médicos fuera de la cartilla, sostienen que, en estos casos, no será posible. Deberán seguir con el tratamiento brindado por un especialista que esté en la red de cobertura y dentro de un protocolo de buenas prácticas.
P ¿Qué ocurrirá si un paciente necesita un medicamento y hay mucha demora para obtener un turno con un médico?
R El Ministerio de Salud de la Nación aclara que existen alternativas para acceder a ciertos medicamentos sin necesidad de una consulta presencial. En casos de tratamientos prolongados, se podrá obtener la receta a través de una llamada telefónica o consulta virtual, exceptuando casos específicos como los psicotrópicos, para los que se requiere un control presencial más estricto.
En el ámbito privado, las entidades informan que ya cuentan con soluciones previstas para estos casos. Las prepagas suelen emitir recetas de tratamientos prolongados para evitar la molestia de una consulta mensual, y también disponen de consultorios de atención espontánea por especialidad, que pueden resolver situaciones de urgencia. Según fuentes privadas, lo ideal es que el paciente tenga un médico de cabecera y, de ser necesario por la complejidad de su condición, un especialista que pueda brindarle seguimiento periódico.
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Una película con conflictos y acuerdos
Silvia Stang
La medida que tomó el Gobierno con relación a las prescripciones de prácticas y medicamentos en los sistemas privado y de la seguridad social de la salud es un fotograma de una película que comenzó apenas iniciada la gestión de Javier Milei, cuando, por medio del decreto de necesidad y urgencia 70, de mediados de diciembre de 2023, se liberó el precio de los planes. Más allá de que esa decisión provocó meses después un conflicto de magnitud entre directivos del sector y funcionarios –fue un capítulo de la relación que terminó con una regulación temporaria de precios y un acuerdo en sede judicial–, ya en esos momentos se anticipaban las intenciones de modificar varios aspectos del sistema. Y, de hecho, siguieron varias medidas, algunas sin alto impacto en la práctica.
En el caso de la resolución 3934, firmada por el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, parece haber bastante consenso entre las autoridades y referentes del sector, según lo expresado por varias fuentes consultadas por la nacion. Uno de los artículos de la norma, publicada ayer en el Boletín Oficial, establece que, para quienes están en “planes de salud cerrados”, la cobertura de descuentos en medicamentos o realización de prácticas médicas se otorgará siempre que la prescripción sea hecha por profesionales incluidos en la cartilla. Los planes cerrados son aquellos en los que los afiliados se atienden con médicos y prestadores del listado habilitado por la entidad, sin poder solicitar reintegros si recurren a un profesional no incluido.
Para quienes están en planes abiertos, que sí contemplan la posibilidad de reintegros (algunos son abiertos para ciertas especialidades y cerrados para otras), no hay impacto de lo establecido por la resolución. Por eso, si bien no existen datos que hoy permitan saber cuántas personas hay en cada tipo de plan, varios referentes de la actividad señalaban ayer que la resolución tendría, en principio, mayor efecto en obras sociales que en prepagas. Las primeras, explicaron varias fuentes, tienen más planes cerrados que abiertos, mientras que en las empresas privadas –sobre todo en las más grandes– es más común la contratación de planes que contemplan reintegros por los pagos hechos a médicos que no están en la cartilla.
De todas formas, esa conclusión también es relativa porque, en la práctica, varias entidades sindicales que ya se comportan desde hace un tiempo según lo que indica la nueva resolución, según afirmaron desde el Gobierno. En algunos casos es así, al menos en los casos de prescripciones de medicamentos o tratamientos de alta complejidad y elevado costo.
¿Y qué es lo que implica la medida, que tiene como telón de fondo algunas viejas cuestiones de un sector que se declara en crisis de financiamiento desde hace años? “La cobertura es de la persona y eso no cambia”, sintetizó un referente del sector de la seguridad social, en una frase alineada con lo expresado por varios directivos de prepagas. Desde ambos segmentos insistieron en que no habrá limitación alguna de lo que están cubriendo.
Pero sí indicaron que, en caso de tener recetas u órdenes hechas por médicos no incluidos en sus listados, si se está en un plan cerrado deberá existir una prescripción con la firma de un profesional de cartilla.
“Se puede pedir la receta en una consulta virtual o incluso en una guardia”, afirmó un directivo del sector de las prepagas. Otro referente agregó que cuando un paciente necesita recetas periódicamente por un tratamiento prolongado o de por vida, ese es un tema que ya está solucionado, sin que exista la necesidad de concurrir a una consulta médica, por ejemplo, con frecuencia mensual. En algunas entidades está prevista la posibilidad de “bajar” recetas precargadas en el portal web de afiliados, o bien existen otros mecanismos para programar las recetas que permitan obtener los descuentos en farmacias.
Una tarea que tendrán que hacer las entidades, para que la medida sea efectiva y no surjan conflictos con el sector farmacéutico, es poner a disposición el listado de los médicos autorizados para prescribir.
En la práctica, la salida de cartilla de médicos en los últimos tiempos –en muchos casos por disconformidad con los pagos– provocó un incremento de la concurrencia de pacientes a consultorios de profesionales fuera del listado. Un problema que se derivó de esa situación es una mayor demora para conseguir turnos dentro de las prepagas u obras sociales, sobre todo en determinadas especialidades.
A manera de promesa, varios directivos afirmaban ayer que no habrá tardanzas para quienes necesiten conseguir que las prescripciones hechas por médicos fuera de cartilla sean replicadas por profesionales que sí están en el listado del plan de salud correspondiente.
Algo que se busca evitar, según afirmaron fuentes del sector, es “el fraude” que se comete cuando se piden recetas que, en realidad, no son para los afiliados, sino para otras personas. Esa es una parte del trasfondo que hay detrás de la medida tomada. Desde el Gobierno señalan que la disposición tiene que ver “principalmente” con los tratamiento de alto costo que en varios casos vienen indicados por médicos que no están en los listados.
“Se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y que están en fase experimental, o en etapas de ensayos clínicos, y casos en que los profesionales mantienen vínculos con laboratorios que comprometen la objetividad de sus decisiones”, afirmaron desde el área de Salud.
En los considerandos de la resolución hay referencia a la necesidad de “asegurar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria”. Y se recuerda que los beneficiarios tienen derecho a ir la Justicia a reclamar las coberturas que eventualmente se les niega en el sistema.
Entre algunos directivos no hay muchas expectativas de que la decisión formalizada ayer contribuya a bajar la litigiosidad, una de las problemáticas que mayor impacto tienen en los números de la actividad. “Para eso debe haber otras medidas”, apuntó un ejecutivo. Para “ordenar el sector”, según el objetivo al que alude la versión oficial, efectivamente llegarán próximamente más novedades.
En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado y de la seguridad social, el Gobierno habilitó ayer a las prepagas y a las obras sociales a limitar la entrega de recetas y órdenes de estudios a los afiliados de planes médicos cerrados (los que no admiten reintegros). Según se dispuso en la resolución 3934/24, solo los profesionales incluidos en la cartilla de cada entidad estarán habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y remedios.
Entre los argumentos, la resolución destaca que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades. La medida afecta a más de 11 millones de beneficiarios (entre afiliados a prepagas y obras sociales), según pudo saber la nacion de fuentes de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado y de la seguridad social, el Gobierno habilitó ayer a las prepagas y a las obras sociales a limitar la entrega de recetas y órdenes de estudios a los afiliados de planes médicos cerrados. Según se dispuso en la resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, el subsidio o el reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades. La medida afecta a más de 11 millones de beneficiarios (entre afiliados a prepagas y obras sociales), según pudo saber por fuentes la nacion de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
Determinó además que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan, y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
En este contexto se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del agente del seguro de salud correspondiente”.
Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De esta forma, para que los usuarios apelen esta medida, un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad y fundamentar la decisión.
Así, a partir de hoy, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en la cartilla o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.
“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, se determinó, y agregó: “Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
“Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y los medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del agente del seguro de salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”, argumentó el Gobierno, que también destacó que el anterior sistema reflejaba un “riesgo de desfinanciamiento” para los agentes del seguro de salud y que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos podía “comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”. La resolución –que entra en vigor a partir de hoy– lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, quien se desempeñó en diversas funciones durante casi 30 años dentro del Grupo OSDE.
En diálogo con la nacion, fuentes de la Superintendencia de Salud justificaron la decisión. “Es un factor ordenador frente a un cúmulo de recetas efectuadas por profesionales que muchas veces no son de la especialidad, no tienen en cuenta la historia clínica del paciente y ni siquiera detallan un diagnóstico presunto”, consideraron.
Y sumaron: “En el marco del reordenamiento del sistema que impulsa la Superintendencia –en línea con lo que plantea el Ministerio de Salud–, esta medida es un paso más para bajar el nivel de litigiosidad que existe y que atenta contra el equilibrio y un normal funcionamiento” del sistema.
El fin de la triangulación
Esta nueva medida del Gobierno se da pocos días después de que se oficializara que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. De esta forma, a través de la resolución 3284/2024 publicada a principios de este mes en el Boletín Oficial, las compañías de salud deberán declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago del servicio del afiliado.
En el artículo primero de la resolución mencionada se estableció: “Determínase que a partir del 1º de diciembre de 2024 todas las entidades comprendidas en el artículo 1º de la ley N°26.682 que ofrezcan planes de salud financiados, total o parcialmente, con fondos provenientes de la seguridad social deberán estar inscriptas en el Registro de Agentes del Seguro de Salud (RNAS) con encuadre en el inciso i) del artículo 1° de la ley N° 23.660”.
Según las cifras que maneja el Gobierno, el proceso de triangulación recaudaba mensualmente $8600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y un 7%, según el caso. Que los afiliados abandonen este sistema hará que los fondos que perciben las prepagas ingresen primero en las obras sociales.
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS MÁS COMUNES
La nueva norma del Gobierno despertó interrogantes
P ¿Cuál es la diferencia entre un plan abierto y un plan cerrado?
R En el caso de los primeros, los afiliados pueden optar por recibir atención a través de los prestadores incluidos en la cartilla o por profesionales y centros médicos externos, accediendo así a una red más amplia de opciones. En cambio, en los cerrados, los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores listados en el plan; solo estos están habilitados para prescribir prácticas médicas y medicamentos con cobertura. Fuentes del Ministerio de Salud explicaron que un plan cerrado no admite reintegros, pero los abiertos sí. Dado que cada prepaga nombra de diferente manera a los diferentes planes de salud que ofrece, será necesario consultar con la prestadora el alcance de cada plan y así saber si es abierto o cerrado.
P ¿Qué pasará en las guardias si un médico que no es de la cartilla receta un medicamento?
R Desde el Ministerio de Salud de la Nación señalan que lo importante es que el prestador esté en la cartilla. Es decir, en el caso de que un paciente reciba una receta de un médico de guardia que no pertenezca a la red de prestadores habituales, la cobertura de medicamentos se mantiene siempre que la receta haya sido emitida por un profesional autorizado dentro del sistema de la prepaga.
Por su parte, fuentes del sector privado de la salud explicaron que un médico de guardia está autorizado para prescribir recetas, algo que ya ocurre en la actualidad. En situaciones de emergencia, cuando un paciente acude a una farmacia con una prescripción emitida por un profesional de guardia, el sistema de identificación por médico y receta permite validarla. Si la guardia es propia o contratada por la prepaga, el paciente no debería tener inconvenientes en acceder al descuento del medicamento aunque el profesional que lo atendió no figure en la cartilla.
P ¿Qué sucederá con los pacientes que transitan tratamientos complejos con médicos fuera de cartilla?
R En el Ministerio de Salud de la Nación señalaron que estos deberán continuar su atención con un médico de la cartilla.
Por otro lado, en el sector privado explicaron que los pacientes que están bajo un sistema cerrado de cobertura siempre debieron atenderse dentro de la red de prestadores que incluye la cartilla, los especialistas contratados o médicos que prestan servicios en instituciones contratadas. Para aquellos que están bajo un sistema diferente, se aclara que los profesionales de la cartilla serán quienes ofrezcan el tratamiento correspondiente. Con respecto a si los pacientes podrán continuar el tratamiento con médicos fuera de la cartilla, sostienen que, en estos casos, no será posible. Deberán seguir con el tratamiento brindado por un especialista que esté en la red de cobertura y dentro de un protocolo de buenas prácticas.
P ¿Qué ocurrirá si un paciente necesita un medicamento y hay mucha demora para obtener un turno con un médico?
R El Ministerio de Salud de la Nación aclara que existen alternativas para acceder a ciertos medicamentos sin necesidad de una consulta presencial. En casos de tratamientos prolongados, se podrá obtener la receta a través de una llamada telefónica o consulta virtual, exceptuando casos específicos como los psicotrópicos, para los que se requiere un control presencial más estricto.
En el ámbito privado, las entidades informan que ya cuentan con soluciones previstas para estos casos. Las prepagas suelen emitir recetas de tratamientos prolongados para evitar la molestia de una consulta mensual, y también disponen de consultorios de atención espontánea por especialidad, que pueden resolver situaciones de urgencia. Según fuentes privadas, lo ideal es que el paciente tenga un médico de cabecera y, de ser necesario por la complejidad de su condición, un especialista que pueda brindarle seguimiento periódico.
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Una película con conflictos y acuerdos
Silvia Stang
La medida que tomó el Gobierno con relación a las prescripciones de prácticas y medicamentos en los sistemas privado y de la seguridad social de la salud es un fotograma de una película que comenzó apenas iniciada la gestión de Javier Milei, cuando, por medio del decreto de necesidad y urgencia 70, de mediados de diciembre de 2023, se liberó el precio de los planes. Más allá de que esa decisión provocó meses después un conflicto de magnitud entre directivos del sector y funcionarios –fue un capítulo de la relación que terminó con una regulación temporaria de precios y un acuerdo en sede judicial–, ya en esos momentos se anticipaban las intenciones de modificar varios aspectos del sistema. Y, de hecho, siguieron varias medidas, algunas sin alto impacto en la práctica.
En el caso de la resolución 3934, firmada por el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, parece haber bastante consenso entre las autoridades y referentes del sector, según lo expresado por varias fuentes consultadas por la nacion. Uno de los artículos de la norma, publicada ayer en el Boletín Oficial, establece que, para quienes están en “planes de salud cerrados”, la cobertura de descuentos en medicamentos o realización de prácticas médicas se otorgará siempre que la prescripción sea hecha por profesionales incluidos en la cartilla. Los planes cerrados son aquellos en los que los afiliados se atienden con médicos y prestadores del listado habilitado por la entidad, sin poder solicitar reintegros si recurren a un profesional no incluido.
Para quienes están en planes abiertos, que sí contemplan la posibilidad de reintegros (algunos son abiertos para ciertas especialidades y cerrados para otras), no hay impacto de lo establecido por la resolución. Por eso, si bien no existen datos que hoy permitan saber cuántas personas hay en cada tipo de plan, varios referentes de la actividad señalaban ayer que la resolución tendría, en principio, mayor efecto en obras sociales que en prepagas. Las primeras, explicaron varias fuentes, tienen más planes cerrados que abiertos, mientras que en las empresas privadas –sobre todo en las más grandes– es más común la contratación de planes que contemplan reintegros por los pagos hechos a médicos que no están en la cartilla.
De todas formas, esa conclusión también es relativa porque, en la práctica, varias entidades sindicales que ya se comportan desde hace un tiempo según lo que indica la nueva resolución, según afirmaron desde el Gobierno. En algunos casos es así, al menos en los casos de prescripciones de medicamentos o tratamientos de alta complejidad y elevado costo.
¿Y qué es lo que implica la medida, que tiene como telón de fondo algunas viejas cuestiones de un sector que se declara en crisis de financiamiento desde hace años? “La cobertura es de la persona y eso no cambia”, sintetizó un referente del sector de la seguridad social, en una frase alineada con lo expresado por varios directivos de prepagas. Desde ambos segmentos insistieron en que no habrá limitación alguna de lo que están cubriendo.
Pero sí indicaron que, en caso de tener recetas u órdenes hechas por médicos no incluidos en sus listados, si se está en un plan cerrado deberá existir una prescripción con la firma de un profesional de cartilla.
“Se puede pedir la receta en una consulta virtual o incluso en una guardia”, afirmó un directivo del sector de las prepagas. Otro referente agregó que cuando un paciente necesita recetas periódicamente por un tratamiento prolongado o de por vida, ese es un tema que ya está solucionado, sin que exista la necesidad de concurrir a una consulta médica, por ejemplo, con frecuencia mensual. En algunas entidades está prevista la posibilidad de “bajar” recetas precargadas en el portal web de afiliados, o bien existen otros mecanismos para programar las recetas que permitan obtener los descuentos en farmacias.
Una tarea que tendrán que hacer las entidades, para que la medida sea efectiva y no surjan conflictos con el sector farmacéutico, es poner a disposición el listado de los médicos autorizados para prescribir.
En la práctica, la salida de cartilla de médicos en los últimos tiempos –en muchos casos por disconformidad con los pagos– provocó un incremento de la concurrencia de pacientes a consultorios de profesionales fuera del listado. Un problema que se derivó de esa situación es una mayor demora para conseguir turnos dentro de las prepagas u obras sociales, sobre todo en determinadas especialidades.
A manera de promesa, varios directivos afirmaban ayer que no habrá tardanzas para quienes necesiten conseguir que las prescripciones hechas por médicos fuera de cartilla sean replicadas por profesionales que sí están en el listado del plan de salud correspondiente.
Algo que se busca evitar, según afirmaron fuentes del sector, es “el fraude” que se comete cuando se piden recetas que, en realidad, no son para los afiliados, sino para otras personas. Esa es una parte del trasfondo que hay detrás de la medida tomada. Desde el Gobierno señalan que la disposición tiene que ver “principalmente” con los tratamiento de alto costo que en varios casos vienen indicados por médicos que no están en los listados.
“Se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y que están en fase experimental, o en etapas de ensayos clínicos, y casos en que los profesionales mantienen vínculos con laboratorios que comprometen la objetividad de sus decisiones”, afirmaron desde el área de Salud.
En los considerandos de la resolución hay referencia a la necesidad de “asegurar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria”. Y se recuerda que los beneficiarios tienen derecho a ir la Justicia a reclamar las coberturas que eventualmente se les niega en el sistema.
Entre algunos directivos no hay muchas expectativas de que la decisión formalizada ayer contribuya a bajar la litigiosidad, una de las problemáticas que mayor impacto tienen en los números de la actividad. “Para eso debe haber otras medidas”, apuntó un ejecutivo. Para “ordenar el sector”, según el objetivo al que alude la versión oficial, efectivamente llegarán próximamente más novedades.
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