PREPAGAS

Prepagas: el Gobierno fijó una fuerte restricción a la cobertura de medicamentos y prácticas a los afiliados
Para que los pacientes de planes cerrados puedan solicitar coberturas, subsidios o reintegros de prácticas y medicamentos deberán presentar recetas de médicos en cartilla; la medida se publicó este lunes en el Boletín Oficial, en la Resolución 3934/24
Eugenia Arribas
Prepagas: el Gobierno fijó una fuerte restricción a la cobertura de medicamentos y prácticas a los afiliados
En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado, el Gobierno habilitó este lunes a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados. Según se dispuso en la Resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades.
La medida determinó además que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
En este contexto se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.
Los pacientes deberán atenderse exclusivamente con los médicos que figuren en la cartilla de la prepaga.
Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De esta forma, para que los usuarios apelen esta medida, un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad y fundamentar la decisión.
Así, a partir de este martes, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.
“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, se determinó y agregó: “Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
“Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”, argumentó el Gobierno, que también destacó que el anterior sistema reflejaba un “riesgo de desfinanciamiento” para los Agentes del Seguro de Salud y que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos podía “comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”. La resolución -que entra en vigencia a partir de este martes- lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, quien se desempeñó en diversas funciones durante casi 30 años dentro del Grupo OSDE.
Los usuarios deberán pagar los medicamentos y consultas o bien trasladarse a un plan médico más costoso
En diálogofuentes de la Superintendencia de Salud justificaron la decisión. “Es un factor ordenador frente a un cúmulo de recetas efectuadas por profesionales que muchas veces no son de la especialidad, no tienen en cuenta la historia clínica del paciente y ni siquiera detallan un diagnóstico presunto”, consideraron.
Y sumaron: “En el marco del reordenamiento del sistema que impulsa la Superintendencia -en línea con lo que plantea el Ministerio de Salud- esta medida es un paso más en bajar el nivel de litigiosidad que existe y que atenta contra el equilibrio y un normal funcionamiento”.
El fin de la triangulación con las obras sociales
Esta nueva medida del Gobierno se da pocos días después de que se oficializara que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. De esta forma, través de la Resolución 3284/2024 publicada a principios de octubre en el Boletín Oficial, las compañías de salud deberán declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago del servicio del afiliado.
En el artículo primero de la resolución se estableció: ”Determínase que a partir del 1º de diciembre de 2024, todas las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley N°26.682 que ofrezcan planes de salud financiados, total o parcialmente, con fondos provenientes de la seguridad social, deberán estar inscriptas en el Registro de Agentes del Seguro de Salud (R.N.A.S.) con encuadre en el inciso i) del artículo 1° de la Ley N° 23.660″.
Según las cifras del Gobierno, el proceso de triangulación recaudaba mensualmente $8600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y 7% según el caso. Que los afiliados abandonen este sistema hará que los fondos que perciben las prepagas ingresen primero en las obras sociales.

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Las prepagas podrán rechazar a los monotributistas y pequeños contribuyentes como afiliados
La medida fue oficializada este lunes a través del Decreto 955/24, publicado en el Boletín Oficial; la medida busca promover un “acceso eficiente y equitativo al sistema de cobertura de salud” y aseguraron que “no afecta ni altera los derechos y obligaciones ya consolidados con anterioridad”
Eugenia Arribas
La nueva medida fue publicada en el Boletín Oficial de este lunes.
El Gobierno, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), oficializó este lunes la medida en la que estableció que las prepagas podrán no aceptar como afiliados a los beneficiarios del régimen del monotributo y a los pequeños contribuyentes. A su vez, estos grupos deberán anotarse en el nuevo registro específico de Agentes de Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes y elegir dentro los prestadores que se hayan incluido. “No afecta ni altera los derechos y obligaciones ya consolidados con anterioridad”, aseguraron 
De esta forma, el Decreto 955/24 -publicado este lunes en el Boletín Oficial- establece la creación de un nuevo registro, en el que se inscribirán las entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud que “acepten recibir, como parte integrante de su población beneficiaria, a los Pequeños Contribuyentes adheridos al mencionado régimen, quedando facultadas para distinguir las categorías cuyo ingreso permitan”. “Esta medida deviene crucial para mejorar la transparencia y la gestión del acceso a la cobertura médico asistencial de los Pequeños Contribuyentes”, expresó el comunicado oficial, que también destacó que permitirá que se brinde una atención “adecuada y oportuna”.
Esto, según aclararon desde el Ministerio de Salud en diálogo con este medio, no modifica de modo alguno la cobertura que ya tengan los trabajadores que estén adheridos al régimen fiscal de aportes simplificado.
Según el decreto, el registro inscribirá a las entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud que acepten recibir a monotributistas y pequeños contribuyentes y quienes pertenezcan a ese régimen solo podrán anotarse a los servicios que se hayan inscripto en la nueva lista, que entrará en vigencia el próximo 1° de diciembre.
“Las personas adheridas al régimen de pequeños contribuyentes podrán optar libremente por cualquiera de las entidades inscriptas en el registro, debiendo permanecer por lo menos 12 meses en la agencia seleccionada. El titular y cada integrante del grupo familiar tendrán la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Vencido el plazo del año, los beneficiarios podrán optar por una nueva entidad si así lo desean”, informaron desde la SSS.
Los monotributistas deberán elegir a sus prestadores entre los Agentes del Seguro de Salud inscriptos en el Registro de Agentes del Seguro de Salud.
A través de una comunicación oficial, ese organismo, que está a cargo de regular y controlar a las obras sociales y las prepagas, explicó también que los monotributistas que no recibían prestaciones que eran obligatorias tenían que seguir aportando a la cobertura a lo largo del proceso que demandaba resolver los reclamos.
En la práctica, también, los monotributistas o pequeños contribuyentes se encontraban con un rechazo al querer afiliarse o contratar planes de cobertura.
“Todo esto terminaba en reclamos en la superintendencia o por vía judicial. En ambos casos se resolvía el reclamo, pero en el medio el afiliado perdía tiempo y/o dinero -indicaron desde la SSS-. El nuevo registro permitirá a los monotributistas elegir, de manera transparente, una obra social que los quiera recibir.”
En el texto -firmado por el presidente Javier Milei, el jefe de Gabinete, Guillermo Francos, y el ministro de Salud, Mario Lugones- se argumentó que esta implementación asegura una “aplicación ordenada de las prestaciones de salud” y se ajusta a los “principios de transparencia y previsibilidad, promoviendo un acceso eficiente y equitativo al sistema de cobertura de salud para los Pequeños Contribuyentes”.
“Los pequeños contribuyentes podrán elegir cualquiera de los Agentes del Seguro de Salud inscriptos en el Registro de Agentes del Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes adheridos al Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes”, aclararon y detallaron: “Los Pequeños Contribuyentes podrán ejercer la opción de cambio de Agente del Seguro de Salud luego de permanecer por un plazo mínimo de doce meses en el Agente del Seguro de Salud por el cual hubiesen optado. Vencido dicho plazo, podrán ejercer una nueva opción si así lo desearen”.
Insistieron en remarcar que, como lo indica la resolución, esta medida “tendrá aplicación exclusivamente para las situaciones y relaciones jurídicas que se configuren con posterioridad a su entrada en vigencia, y no afecta ni altera los derechos y obligaciones ya consolidados con anterioridad”.

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