TENSIÓN Y EDITORIAL

¿Cómo decidir qué medicamentos debe cubrir el sistema de salud?
Una agencia nacional de evaluación de tecnologías sanitarias reduciría la conflictividad entre los pacientes y el conjunto de prestadores, contribuyendo a la equidad y la sustentabilidad del sector
Roberto Borrone
Quién decide el gasto en medicamentos en el sistema de salud..Alfredo Sábat
La pregunta encierra complejos aspectos técnicos, bioéticos, regulatorios, económicos y sociales. Subyace una inocultable tensión entre la perspectiva individual respecto de la protección del interés general. ¿Cómo establecer un límite de racionalidad y equidad a esa zona de colisión entre lo individual y lo colectivo?; ¿cómo reducir el conflicto entre las necesidades infinitas y los recursos finitos? Cuestiones tan sensibles requieren una respuesta basada en un riguroso análisis técnico, despojado de todo tipo de conflicto de interés.
El tema del gasto destinado a medicamentos en el sistema de salud argentino es de una enorme trascendencia. Según el Observatorio de Costos de la Unión Argentina de Salud (UAS), entidad que nuclea a las empresas de medicina prepaga e instituciones prestadoras privadas, “el gasto en medicamentos dentro del sistema de salud privado representa actualmente el 40% del total de los recursos financieros, una proporción que hace una década no superaba el 20%” (Infobae). Según Carlos Vassallo el gasto en medicamentos considerando los tres subsistemas de salud es del 18% (2020) y el gasto en medicamentos especiales (de alto precio) asciende al 38,7% del total de ventas de medicamentos”.(“El gasto en medicamentos de la Argentina”).Esteban Lifschitz y colaboradores expresan: “En la actualidad el segmento de los medicamentos representan más del 35% del gasto en salud en Argentina”.
La Argentina cuenta con una agencia reguladora: la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat). Es un organismo descentralizado y autárquico, ubicado en la órbita del Ministerio de Salud de la Nación. Es el equivalente de la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. y de la European Medicines Agency (EMA) de la Comunidad Europea. Básicamente la tarea de la Anmat es analizar, en el caso de los medicamentos, los protocolos de investigación (ensayos clínicos) que respaldan a cada nueva droga, su nivel de evidencia científica, sus indicaciones, efectos secundarios y contraindicaciones. Con estos elementos la Anmat aprueba o no la comercialización de un producto –con su correspondiente prospecto–, con criterios de seguridad, eficacia y calidad. Que un medicamento haya sido aprobado por la Anmat no significa que debería ser cubierto invariablemente por el sistema de salud; significa que puede ser comercializado con las indicaciones que contiene el prospecto autorizado. En palabras de Federico Tobar, las agencias regulatorias como la Anmat “no se preocupan por el costo de cada nueva tecnología y cuánta salud se compra con ese costo”, dado que no es su función.
Para ocuparse de los temas que no están entre las incumbencias de las agencias reguladoras, entran en escena las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, que existen en muchos países, como: Suecia, Inglaterra, Francia, España, Alemania, México, Colombia y Brasil. Su creación en la Argentina es imprescindible. El concepto que genera esa necesidad fue contundentemente expresado por sir Michael Rawlins siendo presidente de la agencia inglesa evaluadora de tecnologías sanitarias (National Institute for Health and Care Excellence –NICE–): “Ningún país del mundo tiene los suficientes recursos para poder proveer a todos sus ciudadanos la totalidad de los servicios con los máximos estándares de calidad posibles. Cualquiera que crea lo contrario vive en el país de las maravillas”.
El Instituto de Medicina de Estados Unidos definió las tecnologías sanitarias como “el conjunto de medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, así como los sistemas de organización, administración y soporte para proporcionar dicha atención”. Es “un puente que se tiende entre la evidencia científica y la toma de decisiones” (Velazco-Garrido).
Ante el amplio abanico de productos autorizados para su comercialización por la Anmat es imprescindible la intervención de una agencia evaluadora de tecnologías sanitarias que analice ese escenario considerando las necesidades del paciente como usuario y del sistema de salud como financiador. Desde la perspectiva del financiador (Estado, obras sociales y prepagas) esta agencia evaluadora determinaría si una nueva droga ofrece una relación costo-efectividad superadora, comparándola con las drogas ya disponibles para las mismas indicaciones y que, por lo tanto, justifique ser cubierta por el sistema de salud y su eventual incorporación el Programa Médico Obligatorio (PMO). El PMO es el conjunto de prestaciones de cobertura obligatoria por parte de los financiadores.
La inexistencia actual de una evaluación de costo-efectividad es generadora de conflictividad entre pacientes y sus coberturas, canalizada en múltiples reclamos por intermedio de medidas cautelares y de amparos de salud. Esta incertidumbre requiere urgentemente ser disipada mediante el análisis de la relación costo-efectividad. Esta agencia debería ser, como lo es la Anmat, una estructura descentralizada y autárquica, constituida por expertos intachables, designados por rigurosos concursos de idoneidad y despojados de todo conflicto de interés respecto del complejo médico-industrial y de los financiadores.
El objetivo de esta agencia, complementario de la tarea previa de la Anmat, es, ante cada droga nueva, responder preguntas de singular importancia: ¿cuánto más eficaz es la nueva droga respecto de las ya existentes destinadas a la misma patología?; ¿esa diferencia justifica su costo respecto del costo de las drogas ya disponibles? El núcleo del análisis de esta agencia está centrado en usar la mejor evidencia científica disponible para determinar la existencia (o no) de lo que podríamos definir como una diferencia clínicamente significativa con lo ya disponible. La siguiente determinación es si esa diferencia (si la hubiere) justifica que el sistema de salud afronte el costo de la nueva droga. Un aspecto muy importante vinculado a estas agencias evaluadores es si sus dictámenes son o no vinculantes (si generan o no obligación de cumplimiento por parte de los financiadores).
Si un organismo ajeno a la agencia se reserva la decisión final para implementar (o no) sus recomendaciones, esa instancia final decisoria no debería “contaminar” con otros intereses la toma de decisiones. Otro aspecto no menor es la posibilidad de apelar los informes técnicos de la agencia evaluadora.
El Grupo Consultivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe final sobre equidad y cobertura universal de salud expresó: “Una ampliación justa y óptima de la cobertura asigna prioridades a las políticas y los servicios costo-efectivos, es decir, a las políticas y los servicios que redundan en grandes beneficios, considerados en su totalidad, en relación con el costo. Muchas directrices nacionales e internacionales recalcan la relación costo-efectividad”. En esa línea, Agustín Iglesias expresa: “El derecho a la salud es el derecho al acceso a una medicina basada en la evidencia científica. Esto, sumado al uso racional de los recursos, justifica plenamente la existencia de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias”.
Sería muy auspicioso que con la nueva administración nacional resurja la idea de crear una agencia evaluadora de tecnologías sanitarias como una instancia superadora de la actual Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (Conetec). Es importante que el proyecto tome impulso legislativo, para superar lo ocurrido con fallidos intentos previos que naufragaron en el oleaje gris de la política y de los intereses sectoriales. Históricamente, el primer proyecto fue impulsado por el exministro de Salud de la Nación Jorge Lemus, en 2016.
Una agencia nacional de evaluación de tecnologías sanitarias reduciría el escenario de conflictividad entre los pacientes y el sistema de salud contribuyendo a la equidad y la sustentabilidad del sistema. Crear esa agencia sería una muy buena señal para brindar certezas en un escenario como el de la salud, atravesado muchas veces por la angustia y la incertidumbre.

Profesor consulto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA)

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EDITORIAL
Inadmisibles contenidos sexuales
Las acciones en materia de educación sexual deben tener debidamente en cuenta el proceso de maduración de los chicos y la opinión de sus padres
El secretario de Educación de la Nación, Carlos Torrendell, junto a la ministra de Capital Humano, Sandra Pettovello, impulsaron el Plan Federal de Alfabetización con el apoyo de 24 jurisdicciones, anunciando que imprimirán 9 millones de libros de literatura infantil cada año con fondos que el Presidente garantizó para esta política. Unos 13 títulos, con foco en literatura infantil, llegarán a los alumnos de escuelas públicas y privadas con subvención al comienzo de clases. La selección de títulos se maneja con un sistema transparente, a través de las Comisiones Federales.
Torrendell había afirmado que “la idea del Gobierno no es bajar línea homogénea en materia educativa” y que “el método es algo que cada escuela y cada provincia tiene que determinar”. Así parece haberlo entendido Alberto Sileoni, director general de Cultura y Educación de la provincia de Buenos Aires en relación con el Plan de Lecturas Bonaerenses y la distribución de una cuestionada selección de libros en el marco de la Educación Sexual Integral (ESI).
Las primas, de Aurora Venturini; Cometierra, de Dolores Reyes; Piedra, papel o tijera, de Inés Garland; Berazachussetts, de Leandro Ávalos Blacha; Donde no hago pie, de Belén López Peiró, y Graymoor, de Sebastián Vargas, son solo algunos títulos de una colección de 28 obras destinadas a “enriquecer” las bibliotecas y complementar la formación en ESI. El bloque Pro Libertad presentó un proyecto en el Concejo Deliberante de La Plata, preocupado por los contenidos sexuales explícitos del material bibliográfico entregado. Numerosas voces sumaron fundadas críticas al lenguaje fuerte y directo utilizado, muy alejado del que debería llegar a un público juvenil en un ámbito escolar. “No todos los chicos están preparados para entender lo que es el coito”, advertía una madre ante pasajes enteros de más de un libro con descripciones vulgares que rozan lo pornográfico, tanto que evitamos reproducirlas en este espacio.
Sileoni aclaró que los libros tienen un respaldo orientativo para la correcta interpretación y acompañamiento docente, por lo que relativizó la presencia de escenas explícitas o lenguaje soez, y destacó que no son libros para niños de 11 años, sino que están destinados a alumnos de 16 y 17 años. Sin embargo, están sugeridos a partir del ciclo orientado, 3°, 4° y 5°, o sea, niños desde los 14 años. El funcionario protagonizó un tenso debate radial con el periodista Eduardo Feinman y se defendió argumentando que se trata de “materiales muy probados”, ejemplares para las bibliotecas, herramientas para docentes, y que los alumnos no están obligados a leerlos.
Luego de investigar el contenido de los libros, la Fundación Natalio Morelli denunció penalmente a Sileoni por la distribución de contenidos sexuales explícitos y temáticas inapropiadas para estudiantes de entre 12 y 15 años. “Es una degeneración que estos libros estén en las bibliotecas escolares”, afirmó su presidenta, calificándolos de “vulneración de los derechos de los menores”.
Hace unas semanas, en Mendoza, un profesor fue suspendido tras las denuncias penales presentadas por los padres de alumnos a quienes dio a leer Cometierra para comentarlo luego en clase. Ese libro, distribuido gratuitamente en la provincia de Buenos Aires, también despertó polémicas en Necochea y Neuquén.
“Esto no es pornografía, esto es liy se defendió Sileoni, quien equiparó los libros cuestionados a clásicos de la literatura. Habría que aclararle que un texto, aun sin imágenes, puede ser pornográfico. Muchísimos chicos no están preparados para recibir información de sexo adulto, según apuntan psicólogos clínicos, entendiendo que al exigirles leer material inapropiado se incurre en una forma de corrupción de menores o de abuso infantil. Obligarlos luego a comentar grupalmente los contenidos en el aula es atentar también contra su pudor, lo cual parece más ligado a un perverso interés adulto que a las necesidades juveniles. Las acciones educativas deben tener en cuenta la maduración de los menores y respetar la intimidad de sus emociones, evitando además que deban exponerlas en un contexto público. No basta con proclamar el loable objetivo de prevenir abusos o embarazos precoces para justificar lecturas de este tipo.
Muchos chicos apenas saben leer y escribir, y exhiben notorios problemas de comprensión de textos, pero la ESI sigue concentrando esfuerzos. El Primer Congreso Provincial de Educación Sexual Integral tuvo lugar en La Plata a fines de octubre con la participación de docentes de todos los niveles, presididos por el gobernador Axel Kicillof y por Sileoni. La ley federal de educación, el Código Civil y las Convenciones Internacionales de las que nuestro país es signatario consagran el derecho de los padres a opinar sobre los contenidos de la educación de sus hijos. No puede un funcionario por sí solo establecer cuál es el interés superior de un niño, menos cuando están debidamente estudiados los nocivos efectos de una hiperestimulación o hipersexualización infantil.

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Noctámbulos culturales
Unos pocos recuerdan que hace 20 años, la Noche de los Museos era prácticamente un secreto bien guardado. Como con aquel antiguo carnet de baile, más de uno iba tachando de la lista las visitas pendientes, largamente planeadas con amigos o en familia. Prácticamente sin colas, la maratón cultural movilizaba a gente de toda edad que encontraba en esa noche la posibilidad de acceder a espacios que en el diario trajín parecían lejanos.
El boca en boca fue inevitable. La última edición de esta fiesta de la cultura movilizó a más de un millón de personas en la ciudad de Buenos Aires y la cantidad de museos y salas de entrada gratuita que se suman superan ampliamente las de la oferta inicial, con videomappings en las fachadas, bandas y orquestas en vivo, performances e intervenciones de todo tipo, proyección de películas, talleres un sinfín de atractivas actividades que se descubren en cada rincón de la ciudad. Entre museos nacionales y municipales, fundaciones, espacios culturales públicos y privados, instituciones y demás lugares emblemáticos, la oferta de este año reunió 250 sitios. La variedad de temas comprendió desde el arte clásico al contemporáneo, la historia y la ciencia. La Secretaría de Cultura porteña informó que las principales propuestas se concentraron en 4 circuitos: Casco Histórico, Centro, Libertador y Belgrano. Desde las 19 del sábado hasta las 2 de la madrugada del domingo esta ya tradicional actividad promovió un ambiente inusual.
Las mareas humanas hasta altas horas de la noche en torno a las exhibiciones más destacadas sorprendieron al desprevenido. El transporte público gratuito contribuyó a los desplazamientos y el clima primateratura”, veral favoreció la espera en los espacios más concurridos, donde las largas filas resultaron inevitables.
Berlín había inaugurado esta tendencia en 1997 cosechando tan buena acogida que hoy son ya más de 120 las ciudades europeas que replican la movida y que se suman a otras de países como México, Bolivia, Uruguay y Costa Rica, entre otros de este lado del océano. La iniciativa se concreta también en distintas fechas en el interior del país, tales los casos de Entre Ríos, La Plata, Azul, Tandil, Córdoba, Rosario, Ushuaia, Tolhuin y Río Grande.
Buenos Aires, una ciudad “única, vibrante y en constante movimiento”, en palabras del jefe de gobierno porteño, Jorge Macri, enciende el entusiasmo por su vasto patrimonio cultural y convoca cada año a más gente deseosa de volverse turista por una noche en un bienvenido afán por consumir cultura.

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