ENCRUCIJADA Y GRAVE CRISIS EN EL SISTEMA DE SALUD

La paradoja de los 40 años de democracia y la actual encrucijada
La superación del estancamiento del país exige un sistema político fuerte

 Por Jesús RodríguezEl presidente Javier Milei en la Antártida
“No hay, no puede haber, buenas finanzas públicas donde no hay buena política” (Leandro N. Alem )
Una paradoja inesperada se combinó con el aniversario de los 40 años de democracia ininterrumpida en la argentina. asistimos a la asunción de un legítimo presidente que carece de partido; que solo cuenta con dos años de experiencia en la acción política y que, dueño de una personalidad extravagante, llama la atención de los observadores y analistas de aquí y del exterior.
La nueva administración se postula como iniciadora de un cambio revolucionario y sostiene que repondrá a la Nación en una posición de liderazgo extraviada desde hace cien años. ¿avanza la libertad?
Una de las características de la situación global, particularmente desde la crisis financiera de 2008, es la inestabilidad sistémica y, también, la erosión de los consensos tanto domésticos como internacionales.
Una consecuencia de los déficits de gobernanza global es que el impacto económico y social de la crisis abrió las puertas a movimientos políticos que canalizaron la insatisfacción y el descontento con liderazgos emergentes de cuño antisistema. En el contexto del deterioro global de la salud de las democracias surgen experimentos políticos conocidos como “gobiernos iliberales” que se caracterizan por ignorar o eludir los límites constitucionales de su poder.
Ese clima global de época, con democracias acosadas y que se deterioran desde adentro antes que ser tumbadas por golpes de Estado, puso un marco a la competencia electoral argentina. En nuestro país, la insatisfacción se asienta en un dato irrefutable: el estancamiento y la alta inflación, que se explican por la ausencia de un patrón productivo sostenible, luego del agotamiento del esquema de industrialización sustitutiva de importaciones a mediados de los años 60.
Ese retroceso relativo no se detuvo en la gestión del gobierno peronista del Frente de Todos-unión por la patria. al contrario, el desesperado intento en los finales de ese gobierno, con la nominación de Sergio Massa y su capitalismo de compinches, costó a los argentinos un incremento del gasto público de alrededor de dos puntos del producto Interno Bruto.
En realidad, los resultados de esa gestión, la peor desde la inauguración democrática de 1983, pueden sintetizarse así: inflación de tres dígitos por primera vez en el siglo, que cuadriplica la del periodo presidencial precedente; el ingreso por habitante es inferior al registrado al comienzo de su gestión; la pobreza creció en más de 3,3 millones de personas; en un récord histórico de endeudamiento, la deuda pública aumentó a razón de casi 30.000 millones de dólares promedio anual en los cuatro años de la gestión inspirada por el kirchnerismo.
A ese estado de “recesión democrática” –a escala global y regional– y a las objetivas consecuencias sociales del estancamiento secular de la economía argentina, es necesario agregar el impacto de la pésima gestión oficial del Covid sobre las conductas individuales, en particular los jóvenes.
La extensión del confinamiento, junto al prolongado cierre de escuelas, colegios y universidades, potenció sentimientos de miedo, angustia y depresión que contribuyeron a gestar en vastos sectores sociales reacciones de cuestionamiento in totum al orden social y político establecido.
Los argumentos precedentes no alcanzan, con todo, a explicar el resultado electoral. Corresponde entonces que sea complementado por el análisis de por qué Juntos por el Cambio no fue el principal cauce para expresar la voluntad mayoritaria de cambio de la sociedad argentina. algunas razones, entre otras, se encuentran en las propias debilidades exteriorizadas por la coalición:
-La conducción nacional de la coalición careció de una estrategia integral y compartida para abordar las 17 elecciones provinciales que se desarrollaron antes de los comicios presidenciales.
-La dirección nacional de la coalición no se propuso, a diferencia de las otras dos anteriores elecciones presidenciales, concretar listas comunes de legisladores nacionales en las 24 jurisdicciones del país.
-Las autoridades nacionales de la UCR menospreciaron la importancia de competir con candidatos propios en la contienda presidencial
-Las ambiguas, equívocas y persistentes manifestaciones y actitudes del expresidente Mauricio Macri en relación con sus preferencias electorales.
Estas evidencias llevaron a que buena parte de la sociedad que reclamaba el cambio percibiera la propuesta de JXC como confusa, endogámica y endeble.
Así, la opción a la continuidad de la fracasada combinación de populismo político y facilismo económico recargado fue la candidatura libertaria, creación del gobierno para dividir a la oposición y que, además del apoyo financiero y logístico del oficialismo, consiguió patente de legitimidad con los confusos pronunciamientos del expresidente.
Riesgos del nuevo gobierno
El nuevo gobierno inicia su gestión con la legitimidad provista por la mayoría obtenida en la segunda vuelta electoral y, también, con las limitaciones que la voluntad popular y las reglas electorales le impusieron. Así, su contingente legislativo se reduce al 15% y al 10% en la Cámara de Diputados y en el Senado de la Nación, respectivamente. Asimismo, ninguno de los 24 titulares de los gobiernos subnacionales pertenece a su fuerza política y solo 3 intendentes de ciudades de menos de 3000 habitantes cada una, sobre las más de 2000 del territorio nacional, obtuvieron sus triunfos electorales en representación de su partido.
La posibilidad de afrontar con éxito los desafíos mayúsculos a los que se enfrenta la sociedad argentina exige la combinación virtuosa de varias dimensiones: la formulación de un diagnóstico preciso; la articulación de un programa integral con prioridades claras y equipos cohesionados; la construcción del suficiente respaldo político que provea legitimidad para las transformaciones necesarias y, finalmente, el acompañamiento internacional para remover los obstáculos al progreso individual y social.
Para quienes estamos convencidos, por razones doctrinarias confirmadas por las mejores prácticas de países vecinos, de la asociación positiva entre la calidad y fortaleza de la instituciones y el desarrollo económico es imposible coincidir en que el camino de superación del estancamiento exija que el Congreso convalide un DNU y apruebe a libro cerrado un proyecto de ley que, en conjunto, suma en sus partes dispositivas 251 páginas con 1030 artículos que derogan centenares de leyes.
Por otro lado, la incomprensible ausencia de prioridades se patentiza cuando los temas relevantes se confunden en una lista que incluye la autorización para la reventa de entradas en espectáculos deportivos o la prescripción a los magistrados en el uso de la toga.
Las designaciones pendientes en los equipos de gobierno, así como los funcionarios nombrados que renuncian y la continuidad de otros en cargos claves de la administración saliente, hablan de improvisación y conflictos en el centro de decisiones del poder.
En el mismo registro de signos preocupantes, las falsas imputaciones a los legisladores y la sintonía ideológica con presidentes de otras naciones que agredieron a sus Parlamentos, afectan negativamente la reputación de nuestro país en el mundo occidental, democrático y capitalista.
El Presidente, que postula una reformulación profunda de las interrelaciones entre la sociedad, el Estado y el mercado, se proclama como el “primer presidente liberal libertario de la historia de la humanidad”. Esa autoimpuesta misión fundacional a escala planetaria, al tiempo que reconoce la falta de antecedentes, ignora que la principal razón del extendido estancamiento argentino es la anomia que distingue al comportamiento social en nuestro país.
Esa a-juridicidad, que está en la base de nuestra decadencia, nos obliga a redoblar esfuerzos en favor de la construcción de un orden político alejado de los modos populistas o autocráticos.
Un orden político funcional al desarrollo económico y el progreso social debe asentarse en tres pilares: uno que concibe a la democracia como única fuente legítima de poder en elecciones limpias y verificables; otro, de naturaleza republicana, donde la división y la independencia de los poderes asegure el control recíproco y la rendición de cuentas y, por último, otro más, de raigambre liberal, que asegure derechos para cada ciudadano, especialmente para las minorías.
Hay un peligroso desvío democrático del nuevo presidente cuando supone que un triunfo electoral concede derechos por sobre las normas constitucionales. Eso es pretender que el Congreso le conceda una amplísima delegación de facultades, superando a todos los mandatarios justicialistas de estos cuarenta años, que gobernaron desde el primero hasta el último día de su gestión con poderes extraordinarios.
“Otro ejemplo de regresión democrática es la reforma propuesta al sistema electoral y las normas que regulan las campañas políticas. Los cambios que se proponen –al promover las circunscripciones uninominales– abren las puertas a la manipulación de los distritos, limitan la representación de las mayorías, conspiran contra la renovación dirigencial y eliminan los criterios de paridad con perspectiva de género”.
En relación con el financiamiento de la actividad política, al eliminar cualquier limitación a los aportes privados y suprimir los espacios gratuitos en medios audiovisuales a cargo del Estado, el peligro es que se consolide en nuestro país lo que el presidente James Carter denunció en los Estados Unidos: “El sistema político se ha convertido en una recompensa para los mayores contribuyentes de las campañas”.
La superación del estancamiento económico con alta inflación que condena a la mayoría de los argentinos a la pobreza exige disponer de un sistema político con capacidad de procesar los necesarios cambios y transformaciones estructurales. En ese sentido, es imperioso que los actores políticos sean capaces de aprender de las mejores prácticas internacionales. En América Latina tales prácticas enseñan que solo las democracias plenas exhiben resultados socioeconómicos satisfactorios.
Y que todos los protagonistas políticos y sociales, y sobre todo quienes tienen la responsabilidad de gobernar, recuerden a Tzvetan Todorov, el filósofo e historiador búlgaro radicado en París, cuando enseñaba que “las causas nobles no excusan actos innobles”.

Economista; fue diputado nacional (UCR), ministro de Alfonsín y presidente de la Auditoría General de la Nación

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El sistema de salud: una bomba que ya estalló, con graves daños
La medicina prepaga y la seguridad social necesitan más de lo que ofrece la reforma que propone el Gobierno
Hugo N. Magonza
Trabajadores de la salud protestan frente al Congreso de la Nación
Es triste saber que nuestras más terribles predicciones se cumplieron. La función de un dirigente responsable es anticiparse a los hechos, pero de poco sirve si no logra cambiar el rumbo de las cosas. Por políticas erróneas (intencionadas o no), desidia o simple “mala praxis”, el problema sanitario se ha transformado en una bomba que ya estalló y hoy solo estamos haciendo control de daños, evitando más víctimas, tratando de salvar lo que queda en pie. La responsabilidad es del Estado: para llegar hasta aquí hizo falta la concurrencia del Poder Ejecutivo, el Poder Legislativo y el Poder Judicial. Por acción u omisión, todos son partícipes necesarios de esta debacle.
La medicina privada nació hace más de cien años con hospitales de comunidad, entidades confesionales que prestaban servicios de salud, y mutuales y cooperativas que daban un servicio complementario al del Estado. A partir de los años 80, la afiliación creció a altas tasas, basada en un modelo de libertad de contratación y de planes adaptados a la necesidad de la gente.
En esos años de crecimiento exponencial, los médicos e instituciones prestadoras de servicios pujaban por entrar al sistema y, de hecho, los profesionales pudieron acceder a un mayor número de pacientes con un pago por honorarios que, si bien no era el de su consultorio privado, les permitió crecer personal y profesionalmente.
En esos momentos tiende a desaparecer el paciente privado. La gente accedía a una mejor calidad de servicios por una cuota mensual o, en otros casos, bajo la cobertura de la seguridad social. La desaparición del paciente privado puro se debió a que la medicina se encarecía a pasos agigantados y a que había un sistema que daba respuesta al alcance de la mano por un pago mensual accesible, aunque esta opción era solo para algunos.
Los planes crecían, bajo un modelo solidario aun en el sistema privado, en el que jóvenes y sanos financian a mayores y enfermos. De allí que sea muy importante el estado de salud y la edad al momento del ingreso.
En esto se basaba un sistema de amplia cobertura, pero con riesgos relativamente acotados. En ese momento no se incorporaban personas con patologías preexistentes ni mayores, porque vulneraban la sustentabilidad. Hay que entender que las entidades son responsables de la cobertura en el presente y el futuro: si incorporaban gente que nunca aportó, incumplían con el mandato tácito de los afiliados que están dentro del sistema; la ruptura de este acuerdo sería una acción arbitraria y lesiva de los intereses de los propios afiliados,
Estado “benefactor”
Hasta que vino el Estado y homologó, en una ley de un artículo, la cobertura médica pautada por contrato con el Plan Médico Obligatorio. Obligó así a las empresas a cubrir oncología, VIH, entre otras cosas, conceptos que no estaban dentro del cálculo actuarial, trasladando estos mayores costos, obviamente, a los afiliados que ya estaban en el sistema. Así se envió a la quiebra a muchas empresas de medicina privada e innumerables mutuales y cooperativas que con montos exiguos daban coberturas parciales, pues arreciaron los reclamos por intervenciones quirúrgicas y tratamientos costosos que nunca habían sido pautados.
Los acuerdos entre partes se vulneraron y se obligó a los afilados a pagar “integralmente” por el 100% de su cobertura, aun cuando hubiera otras opciones de naturaleza obligatoria, como la atención pública y de la seguridad social.
Recordemos que “el derecho a la salud” de los ciudadanos que emana de nuestra Constitución está en cabeza del Estado y que éste tiene la responsabilidad indelegable de asumir los compromisos contraídos en los tratados de derechos humanos incorporados a nuestra Carta Magna.
Luego llegó la ley de Regulación de la Medicina Prepaga (26.682), que obligó a incorporar enfermos y mayores y fijó incrementos de cuotas en forma arbitraria, siempre muy por debajo de los costos, que seguían creciendo. También se produjo una catarata de normas, alrededor de 100, que agregaron coberturas al Programa Médico Obligatorio (PMO), pero nunca definieron su financiamiento.
Entre ellas, la ley de discapacidad, norma que requiere una aclaración: ni la medicina privada ni la seguridad social negaron nunca cobertura médica a pacientes discapacitados, pero ahora colegios, transporte, geriátricos y asistentes de adultos mayores fueron reclamados en su nombre. La cobertura médica no debía pagar los gastos sociales de la discapacidad: ¿por qué tuvo que asumir un rol que correspondía a las familias o al Estado?
En 2008, los trabajadores que aportaban al monotributo fueron asimilados a la seguridad social, rompiendo una vez más el modelo de solidaridad. Ahora trabajadores independientes, con aportes insuficientes, entraban al fondo mancomunado de las obras sociales, deteriorando su equilibrio. Cualquier persona, aun sin haber trabajado, con solo inscribirse y pagar una cuota según la categoría elegida accedía a todos los servicios de los trabajadores formalizados.
Industria del juicio
Un párrafo en especial merece la industria de juicio. De la mano de los reclamos iniciados por mala praxis con beneficio de litigar sin gastos, están los juicios laborales, en particular de médicos que después de décadas trabajando bajo la modalidad de locación de servicios se reconocían a sí mismos como empleados que habían sido traicionados en su buena fe.
No debe olvidarse la permanente promoción de juicios de amparo requiriendo todo tipo de cobertura de dudosa legitimidad, que logran resultados instantáneos con gravísimas consecuencias económicas.
Finalmente, las acciones de clase contra las entidades de salud, una obra macabra. En su nombre se reclaman montos multimillonarios, también bajo el beneficio de litigar sin gastos, en representación precaria de una masa innominada de afiliados “pseudo perjudicados”, para beneficio de estudios jurídicos que cobran cuantiosos honorarios.
Las acciones de clase existen en el mundo y son una excelente herramienta para defender los derechos colectivos, pero solo en la Argentina alguien se arroga el derecho de defender los intereses de gente que “nunca” se los cedió. No alcanza con imaginar un error del legislador, sino una complicidad con los que se benefician del trabajo de otros.
En la Argentina, el gasto judicial ronda el 7% del gasto en salud y crece cada año. Estos reclamos se llevan 35.000 millones de dólares al año, que deberían ser destinados a gasto médico. Nadie niega el derecho legítimo al reclamo por vía judicial, pero aquí hay un abuso, liso y llano, para generar el enriquecimiento espurio de algunos pocos.
¿Por qué los afiliados de las obras sociales o prepagas tuvieron que pagar por un soporte familiar que es responsabilidad de la familia o del Estado? ¿Por qué los tratamientos para pacientes crónicos o terminales, de altísimo precio, deben ser asumidos por grupos de afiliados?
En nuestros cálculos, un 3% de la población afiliada consume el 46% del gasto, en la gran mayoría sobre los conceptos descriptos.
Todas las decisiones de incrementar coberturas, justificadas o no, son afrontadas por los que están dentro del sistema. Por ese motivo las cuotas pueden subir al infinito y no alcanzar nunca el punto de equilibrio de las entidades.
Esto tiene consecuencias ocultas y otras visibles. Hoy los profesionales reclaman justificadamente por mejores honorarios, el personal sanitario recibe menores remuneraciones en relación a las de otras actividades, incluso muy por debajo del costo de vida, y la tecnología médica se vuelve obsoleta.
Y las entidades se endeudan, muchas veces con el fisco (bajo el precario amparo de la “emergencia sanitaria”), con proveedores y con el sistema financiero, subsistiendo hasta este diciembre 2023 con los subsidios del Estado para afrontar sueldos, y con profesionales que se van de las cartillas y migran en búsqueda de mejores horizontes.
Una característica de la demagogia con que el Estado, los medios y la sociedad trataron al sistema de salud reside en obligarlo a dar más de lo que puede, situación que se agrava por tratarse de recursos ajenos.
Hoy estamos con un retraso en las cuotas del 79%; y en los salarios del sector, del 43%. Debemos tener en cuenta que cuota y salarios son las fuentes de financiación de la salud privada y seguridad social, respectivamente.
Los gobiernos han usado al sistema de salud con fines políticos, le han pisado el precio y aumentado al infinito sus costos, confundiendo la atención medica del sistema privado con un servicio público, evitando los traslados de los mayores costos a las cuotas, por demagogia o porque impulsan “significativamente” el costo de vida, indicador que no logran contener y aseveración que es falsa: según al Indec, el costo de la medicina prepaga pesa un 2% sobre el índice de precios al consumidor.
Dependiente
Durante la pandemia se incrementaron todos los costos de la atención y se generaron mayores y más complejas estructuras para asistir a los pacientes con Covid, con precios congelados durante todo 2020. La asistencia del Estado jamás alcanzó para compensar las pérdidas y transformó al sector, por decisiones eminentemente políticas, en subsidiario y dependiente.
Desde el 1° de enero de 2020 hasta hoy, a modo de ejemplo, los sueros aumentaron 1907%, los pañales 5377%, la ropa descartable 1832%, las placas radiográficas 1569%, la gammaglobulina 1910%, las sustancias de contraste 3547% y los medicamentos 1850%, mientras que la cuota subió un 767% y los aranceles prestacionales, 700%.
La liberación de la cuota es necesaria, pero insuficiente. Si se hubieran podido trasladar a precio los mayores costos en cada momento, el sistema no estaría colapsado como lo está. Pero ¿hasta cuándo podrían soportar los afiliados al sistema con estos costos crecientes?
Es necesario acompañar esta liberación de precios con medidas de fondo, como la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías, la Agencia de Evaluación de Calidad, un modelo basado en la APS (atención primaria de la salud), un plan de cobertura taxativo, bajo protocolos de buenas prácticas, la creación de un fondo para que las 46 millones de personas que habitan nuestro país tengan las mismas oportunidades ante las enfermedades y tratamientos de alto precio, basado en un sistema transparente de compras conjuntas, una historia clínica informatizada con el acceso a los datos del paciente en forma oportuna y completa, y la receta electrónica, entre otros.
La Argentina resulta así bipolar e inequitativa, ya que muchos acceden a tratamientos de altísimo costo que no están incluidos en las coberturas en ningún lugar del mundo y, de estarlo, sería bajo estrictas normas en la indicación. Son países donde se preserva el beneficio social y/o el bien común, ya que el costo lo asume la sociedad en su conjunto. Aquí, en cambio, poblaciones vulnerables no acceden a controles mínimos y acciones de prevención.
Salvo un 3% de la población, todos somos pobres ante los costos del sistema de salud (que son universales). Por eso no queda otra alternativa que ir hacia un modelo de salud solidario, universal, equitativo, sostenible, de acceso oportuno y con posibilidad de elegir, para evitar la cautividad.
Si hacemos las cosas bien no vamos a detener el costo de la atención médica, pero mejoraremos la calidad de vida y habremos cumplido con el mandato moral de hacer bien lo que debíamos hacer. De eso se trata cuando está en juego la salud y nosotros somos responsables de los recursos y de la vida de las personas.
Magonza es presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami) y vicepresidente de la Asociación de Empresas de Medicina Privada (Ademp)

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